Chirurgie gynecologique

Retrospective Analysis of 35 Consecutives cases of Laparoscopic Sacrocolpopexy Optimized by a Glue Fixation.  Retrospective Analysis of 35 Consecutives cases of Laparoscopic Sacrocolpopexy Optimized by a Glue Fixation. JP Estrade, M.D., B Gurriet,M.D. Study Objective : To evaluate the efficacy and safety of glue fixation during laparoscopic sacrocolpopexy Design : Retrospective analysis of 35 consecutives cases of laparoscopic sacrocolpopexy using a glue Fixation Setting : Bouchard Clinic, Marseille France Patients : Thity five patients (ages 35- 85 years) with genital prolaps defined as stage II or higher Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) Interventions : Modified laparoscopic sacrocolpopexy using a glue fixation for the mesh on the vagina (anterior and posterior) and the lavator ani, associated with a non absorbable knot fixation for the anterior mesh on the isthmus and the promontary. Measurements and Main results : The average operative time was 68,4 minutes (45-115 min) , no complications during the procedure and during hospitalisation. One patient (2,8%) experienced mesh exposure, and 1 patient (2,8%) experienced a subacute intestinal obstruction resolved by a medical traitement. During a median follow-up of 13,2 months (Min 6 –Max 24,7 months), the surgical succes rate was 94,3%. ( 2 recurrences). The patient satisfaction rate was 87%. Conclusions : The glue vaginal fixation during laparoscopic sacrocolpopexy is safe and effective treatment of genital prolapse. This new way of fixation optimizes the laparoscopic sacrocolpopexy procedure.   Gynéco Marseille : Retrospective Analysis of 35 Consecutives cases of Laparoscopic Sacrocolpopexy Optimized by a Glue Fixation.

Hysterectomie subtotale par coelioscopie avec accès endoscopique unique Hysterectomie subtotale par coelioscopie avec accès endoscopique unique Introduction L’intérêt de l’hystérectomie subtotale (HST) est aujourd’hui toujours controversé. Il n’existe pas de preuve évidente de niveau élevé des bénéfices de l’HST par rapport à l’hystérectomie totale (HT) (learman, takkar,gimpel,kupperman). Ainsi, l’HST ne doit pas être présenté à la patiente comme supérieure à l’HT(canada,acog). Cependant, dans toutes ces études, la voie d’abord utilisée était la laparotomie. Il n’existe pas d’étude de niveau de preuve équivalente concernant la coelioscopie. Cet élément est important étant donné que la coelioscopie doit être préférée à la laparotomie pour l’hystérectomie (cochrane).D’autre part, pour de nombreux chirurgiens, l’HST coelioscopie est plus rapidement apprenable et réalisable qu’une HT coelioscopique (ghomi,dubuisson). Ainsi l’HST par coelioscopie est une technique qui doit être encore évaluée.La coelioscopie par accès endoscopique unique (SPA) en chirurgie gynécologique semble offrir plusieurs avantages au niveau de la douleur postopératoire ou du bénéfice esthétique (fagotti fertil).La faisabilité de l’HT coelioscopique ou coelio-assistée avec SPA a été rapportée par plusieurs équipes (lee,yim,kim). Il existe peu de données par contre sur l’hystérectomie subtotale par SPA (pelosi,surgit,park). Pour cette raison, il nous est apparu intéressant d’évaluer l’HST par SPA sur une série conséquente. Le but de cette étude est d’évaluer la faisabilité et la morbidité de l’hystérectomie subtotale par SPA avec retrait transcervical de la pièce opératoire. Matériel et méthodes Il s’agissait d’une étude observationnelle menée sur l’Hôpital La Conception et Clinique Bouchard, Marseille de Septembre 2010 à Mars 2012. All patients who required HST by laparoscopy for symptomatic fibroma without suspicious of adenomyosis were eligible for this study. Patients were included after informed consent. This study was approved by IRB of our institution. All procedures were performed by 5 surgeons (JPE,AA,BG,MM,AL). Caracteristics of patient, intra and postoperative complications were reported. Surgical technich A 2-cm vertical trans-umbilical incision was performed. A Triport© system (Triport, Olympus,Hamburg, Germany) was placed through the incision. The abdomen was insufflated with CO2, and a 5-mm diameter endoscop (Olympus,Hamburg, Germany) was introduced into the peritoneal cavity.We used straight instruments including a standard laparo- scopic dissecting bipolar coagulator , laparoscopic monopolar scissors and graspers. Technic of supracervical hysterectomy was the technic used by classic laparoscopy: both round ligaments, fallopian tubes, and ovarian ligaments were cut and coagulated using bipolar coagulator and scissors. The vesicouterine peritoneum was dissected off the anterior portion of the uterus. Both uterine vessels were coagulated and cut using a bipolar coagulator and scissors. At the level of the cervical isthmus,a supracervical hysterectomy was performed with monopolar scissors. Then, cervical dilatation was performed by vaginal route with hegar dilatators and a classic or bipolar morcellator was introduce trough the cervix (Morcellex*,Gynecare, Sommerville,USA and PlasmaSORD, PKS Technology ,Olympus,Hamburg, Germany ). Uterine morcellation was performed under endoscop control. At the end of morcellation, bleeding at the cervical stump was controlled using a bipolar coagulator. The cervical stump was closed by un point. Résultats During this period, 40 HST by SPA were performed. Caractéristics of patients and procedures were reported in table 1. Il y a eu 3 cas de conversions (3/40 (7,5%)). Un cas de conversion en mini-laparotomie pour extraction de l’utérus ( morcellateur défectueux), un cas de conversion en HTT par voie vaginale pour difficulté d’exposition coelioscopique après conversion en coelioscopie classique et un cas de conversion en coelioscopie classique pour plaie vésicale. Il y a eu 11 complications postopératoires nécessitant un second geste chirurgical (4 cas) ou une hospitalisation prolongée (7 cas). Les complications nécessitant un geste chirurgical étaient pour deux patients, un saignement endocervical retardé à J6 et J10 nécessitant une hémostase par voie vaginale sous anesthesia générale, pour une patiente, une seconde coelioscopie par SPA à J7 pour fibroma oublié avec de nouveau morcellation transcervicale et pour une patiente, une coelioscopie classique à 2 mois pour abcès pelvien. Les complications nécessitant une hospitalisation prolongée étaient dans 5 cas une anémie necessitant une transfusion (1 cas) ou une injection de fer (4 cas), un hematoma de l’orifice de trocart et un cas de fiévre prolongée secondaire à une collection pelvienne non drainée. Discussion La coelioscopie par SPA permet de réaliser les différents types d’hystérectomies (park,yoon ;yim,lee).Les bénéfices sont principalement la diminution de la douleur postopératoire et le bénéfice esthétique (fagotti,yim et kim). La réalisation d’une HST par coelioscopie est probablement plus simple que l’HT. Ainsi l’utilisation d’une coelioscopie par SPA nous semble particulièrement intéressante en cas de HST par cœlioscopie. La réalisation de l’HST par SPA nous emble faisable. Le problème est le retrait de la pièce qui nécessite une morcellation. Nous pensons que la réalisation d’une morcellation utérine en utilisant l’un des accès du trocard unique ne permet pas un contrôle visuel suffisant pour réaliser une morcellation dans des conditions correctes de sécurité. Pour cette raison, nous avons réalisé, comme d’autres auteurs, une morcellation transcervicale (dubuisson,surgit,pelosi,park,yoon) .Cette morcellation peut être réalisée en toute sécurité, sous contrôle visuel, même pour des utérus de gros volume. La morcellation transcervicale a été proposée par Rosenblatt et al (rosenblatt) pour éviter de réaliser une incision pariétale de 15 à 20 mm et de retirer l’endocol. Il s’agit d’une technique qui est tout a fait utilisable en coelioscopie par SPA (park,dubuisson,yoon). En effet, le geste est réalisé par voie vaginale et l’accès endoscopique unique est utilisé pour le contrôle du geste et éventuellement l’orientation de la pièce à retirer. Nous n’avons pas réalisé d’HST avec morcellation en cas d’adénomyose. En effet, il existe un risque de greffe endométriosique secondaire entrainant des douleurs pelviennes à distance de l’intervention (donnez,sepilian). Pour éviter ce risque, il est nécessaire de réaliser un nettoyage méticuleux et le retrait de tout morceaux pour éviter le risque de greffe adénomyosique (donnez). L’HST par SPA a été initialement rapporté chez 4 patientes par Pelosi et al. (pelosi).Park et al. ont rapporté une série de 11 cas (park). Aucune complication n’a été rapportée. La durée opératoire médiane était de 180 (150–345) avec des pertes sanguines médianes de 400 (100–600) et une durée d’hospitalisation médiane de 3 (2–7). Il n’y a pas eu de complications peropératoires. Une patiente a été transfusée dans les suites opératoires. Le poids médian de l’utérus était de 170 (100–470). Les auteurs concluent que l’HST par SPA est une procédure faisable. Dans leur série, la durée opératoire de l’HST par SPA était supérieure à celle de l’HT par SPA pour des utérus de plus petit poids. Cette différence s’explique par la durée de traction et de morcellation. Pour cette raison les auteurs concluent que l’HST par SPA ne doit pas être utilisée pour des utérus de poids élevé (park). Yoon et al ont rapporté une série de 7 patientes (yoon ). La durée opératoire médiane était de 157 (140–233) avec des pertes sanguines médianes de 200 (100–300) et une durée d’hospitalisation médiane de 4 (3–4). Il n’y a pas eu de complications per ou postopératoires. Le poids médian de l’utérus était de 300 (168–427). Nous retrouvons des données similaires sur un effectif plus grand. Nous n’avons pas mesuré spécifiquement la durée opératoire imputable à la morcellation transcervicale, mais il nous semble qu’il s’agit de la durée la plus importante de l’intervention et probablement proportionnelle au poids de l’utérus. Notre taux de conversion était faible (3/40 (7.5%)).Dans deux cas, il s’agissait d’un problème de matériel empêchant le retrait de la pièce ou d’une impossibilité par coelioscopie classique. Dans ces deux cas, ces conversions n’étaient pas secondaires à l’utilisation de SPA. Nous avons eu un cas de plaie vésicale qui peut être aurait été évité en coelioscopie classique. Les complications nécessitant une reprise chirurgicale étaient des saignements d’origine endocervicale. Ces complications sont secondaires à l’utilisation transcervicale du morcellateur. Une coagulation endocervicale préventive en fin d’intervention aurait pu permettre d’éviter ces complications. En conclusion, l’HST par SPA avec morcellation transcervicale semble être une technique faisable pemettant la réalisation d’un seul abord pariétal. Learman LA, Summitt RL Jr, Varner RE, McNeeley SG, Goodman-Gruen D, Richter HE, et al. 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Sacrospinofixation vaginale:Intervention de Richter Sacrospinofixation vaginale:Intervention de Richter JP Estrade La sacro-spino-fixation décrite par Richter fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique du chirurgien gynécologue « vaginaliste » ; l’originalité de cette intervention repose sur des bases anatomiques, physiopathologiques et biomécaniques abondamment décrite. La révolution technique actuelle concernant la chirurgie du prolapsus ne doit pas faire oublier certaines techniques aux résultats établis comme celle que nous allons décrire. A défaut d’être « à la mode » la sacrospinofixation doit servir de comparaison afin de valider les techniques nouvelles. A. Historique Kurt Richter est l’instigateur de l’opération appelée « colposuspension sacro-spinale » ou fixation du tube vaginal au ligament sacro-épineux 1. Le principe de fixer le fond vaginal à un élément osseux ou ligamentaire postérieur a été publié la première fois par Zweifel en 1892 2 . Depuis cette technique a évolué et reste largement réalisée à travers le monde. Cette intervention dérive directement de l’opération mise en place par Amreich 3 en 1942, sous le nom de « Vaginae fixura sacrotuberalis vaginalis ». Amreich fixait le tube vaginal au grand ligament sacro-sciatique. Richter, élève d’Amreich, réintroduit en 1967 la fixation au ligament sacro-tubéral, un an plus tard il utilisera le petit ligament sacro-sciatique pour améliorer la technique. Le principe consiste à ouvrir l’espace para-rectal, repérer l’épine sciatique, et passer trois fils dans le ligament sacro-sciatique droit (au départ il utilisera des fils non résorbables qu’il abandonnera du fait d’un abcès péri-sciatique). Ces fils sont ensuite amarrés à la face profonde de la paroi vaginale. Le fond du moignon vaginal vient s’appliquer au petit ligament sacro-sciatique ; il évoque la possibilité, en cas de vagin court, d’effectuer cette fixation de façon bilatérale. En 1971, Nichols 4 introduit la technique aux États-Unis rapidement suivi par Morley5 , puis de nouvelles indications ont été décrites. C’est Dargent 6, 7 qui en 1975 développe cette intervention en France. B. Indications de la sacro-spino-fixation Le prolapsus du dôme vaginal post-hystérectomie est l’indication retenue par Richter 1 , dont les résultats étaient connues en 1981 8 , la condition obligatoire était que le fond vaginal franchement extériorisé devait rejoindre l’épine sciatique lors des manœuvres de réduction du prolapsus. Le traitement de l’élytrocéle, lorsqu’il est fait par voie basse constitue une bonne indication pour certains auteurs 9-11 de sacro-spino-fixation, ceci étant conforté par l’association très fréquente de rectocèle, 66% (51 élytroceles sur 761 prolapsus) pour Blanc 9 . L’hystérocèle sévère témoin d’un prolapsus par éversion, obtenue par faillite complète des ligaments suspenseurs, est une indication de soutien à la paroi pelvienne. Cette indication s’accorde dans la majorité des cas autour de la triple intervention incluant un geste antérieur, une hystérectomie vaginale, et une sacro-spino-fixation. La rectocèle sévère peut être corrigée sans colpectomie postérieure dyspareuniante dans le cas des rectocèles hautes. Cette rectocèle est rarement isolée et s’intègre dans un prolapsus plus global de mécanisme mixte. Concernant la prévention Cruikshank 12, 13 propose une sacro-spino-fixation complémentaire à toute hystérectomie lorsqu’il existe des signes annonciateurs de prolapsus tel qu’une hyperlaxité des ligaments cardinaux et utéro-sacrés . Febbraro 14 associe une sacro-spino-fixation lors de l’intervention de Bologna, justifiée par 9% d’élytrocéle secondaire. Il est nécessaire de rappeler que le prolapsus du dôme vaginal est une entité rare pouvant toucher 0,5 à 1 % des patientes. Ce geste préventif est dès lors difficile à justifier 5, 15 du fait des effets indésirables et des complications induites par cette intervention. C. Techniques chirurgicales La réalisation de l’intervention de Richter nécessite de longues incisions ainsi que de vastes lambeaux, rendant l’intervention potentiellement hémorragique. L’infiltration sous muqueuse de produit anesthésique local a donc pour but de réduire le suintement per-opératoire, de faciliter l’accès aux différents plans de clivage, mais réalise également une analgésie post opératoire efficace sur la zone la plus sensible qu’est le périnée postérieur. La colpotomie longitudinale médiane est une incision vaginale médiane longitudinale qui devra être débutée à la hauteur de la ligne internaviculaire. Ce repère permet de situer le fond du Douglas, de plus en avant se trouve l’espace celluleux qui sépare le dôme vésical du péritoine qui le recouvre. Cette colpotomie est réalisée en réalité d’emblée sur toute la longueur partant en un point situé à 2 cm du méat urinaire et se limitera à 3 cm de la fourchette vulvaire, où l’incision prendra une forme triangulaire dont la base prendra appui sur la portion cutanéo-muqueuse de le fourchette vulvaire. Cette incision de la paroi postérieure du vagin permet la dissection de l’espace celluleux sous-muqueux à l’aide d’une traction divergente. L’abord du ligament sacro-épineux se fait au travers le ligament recto-vaginal (figure 1), pilier du rectum. Cette formation sagittale unit le rectum au vagin. Pour un opérateur droitier, l’abord de la paroi pelvienne droite est plus facile, mais l’aiguillage du ligament est plus difficile. Le lambeau vaginal du côté choisi est mis en tension, une contre-pression sur le rectum, digitale ou à l’aide d’une valve permet de tendre entre le rectum et le lambeau vaginal des fibres conjonctives qui seront coupées à l’aide de ciseaux de Mayo. Le ligament recto-vaginal étant ouvert, l’index de la main gauche est glissé dans la brèche à la recherche de l’épine sciatique (Figure 3), la palpation du relief épineux permet de refouler le rectum en dedans, et à l’aide de ciseaux de Mayo l’opérateur dénudera le ligament sur 3 à 4 cm. La mise en place d’une valve type Mangiagalli placée obliquement et faisant levier sur le périnée permet de dégager le muscle coccygien qui prolonge en arrière le releveur. Deux autres valves sont mises en place en dedans pour écarter le rectum en haut et pour repousser le ligament cardinal. L’aiguillage du ligament (Figure 3) devra se faire grâce à des fils non résorbables sertis sur un porte-aiguille droit ou en baïonnette. L’aiguillage vaginal doit être effectué en dernier, prenant le tissu vaginal en profondeur sans jamais le transfixier. Ils seront placés de façon préférentielle au niveau des fossettes afin de se substituer aux ligaments suspenseurs, cependant depuis 2 000 notre protocole opératoire prévoit la confection de bandelettes vaginales a base large permettant de réaliser une spinofixation indirecte tel que la décrit Gilees Crépin 16 . Il semble en effet intéressant d’utiliser cet artifice afin d’éviter une surtension chez les patientes souvent porteuse d’atrophie vaginale et chez les patientes sexuellement actives. Une fois mis en place, les points sont mis en réserve afin de débuter la suture de la paroi vaginale postérieure. Lorsque la suture arrive au niveau du tiers moyen de la paroi vaginale, la ligature des points de sacro-spino-fixation peut se faire. On termine ensuite par la suture vaginale postérieure. Cette suture sera mise en attente afin de pouvoir réaliser une périnéorraphie. Myorraphie, Périnéorraphie (Figure 4) Ce temps fait partie intégrante de l’intervention de Richter, au vu des considérations biomécaniques. Le triangle muqueux de la fourchette vulvaire devra être dans un premier temps réséqué. Richter ne pratiquait pas de décollement vaginal controlatéral et n’ouvrait pas les fosses para-rectales pour réaliser cette plastie périnéale. Les muscles releveurs seront aiguillés par un fil résorbable en deux ou trois fois. La suture superficielle se poursuivra de façon continue, puis les points de myorraphie seront serrés. Ce temps sera terminé par la périnéorraphie réalisant un rapprochement conjonctivo-musculaire corrigeant la béance vulvaire. D. Complications Bien que peu fréquente, des complications per et post opératoires de la sacro-spino-fixation sont reportées dans la littérature (tableau 1). Auteurs n plaie rectale plaie vésicale hémorragies DPP * lésions neurologiques Richter 8 81 1,20% 1,20% ? 1% Nichols 4 163 0,60% 0 ? ? 1,2% (nerf sciatique) Morley, Delancey 5 100 0% 1% 2% ? 1% Backer 17 51 0 0 0 10% ? Imparato 18 179 0 0 0 ? 2 Ohana 19 145 4,66% 3,33% 14,66% 6% 0 Shull 20 81 ? ? ? ? ? Kaminski 21 23 0 0 34,70% Carey 22 63 0 0 2 ? 4,60% Pasley 23 156 0,60% 1,20% 2,40% ? 0,6% (nerf sciatique) Giuly 24 127 3,90% 1,50% 3% 2,30% 3,10% Sze 25 75 Penalver 26 160 2 0 0 2 Martin 27 170 0,5% 0,50% 4,20% 2,40% Cruikshank 28 695 ? ? 1,10% ? ? Paraiso 29 243 8,20% Nieminem 30 138 0,70% 1,40% 20%>600cc 3% 4S Blanc 31 277 1,40% 0,70% 2,50% 16,60% 1,80% Tableau 1:Revue de la littérature concernant les complications per et post opératoires. *Douleurs Post Opératoires Précoces E. Résultats anatomiques Les résultats anatomiques de la sacrospinofixation sont représentés dans le tableau 2. Auteurs n récidive dôme cystocèles post opératoires rectocèles post opératoires taux de succès reprise pour récidive Richter 8 81 0% 8,60% 70% Nichols 4 163 3,00% ? ? 3,00% Morley, Delancey 5 100 4% 4% 90% ? Ohana 19 145 8,60% 32% 91,40% Shull 20 81 2% 10% 4% 96% ? Carey 22 63 5% 6% 95% ? Pasley 23 156 5,60% 7,60% 1,40% 94,40% 1,30% Giuly 24 127 7% 82,40% 4,70% Penalver 26 160 94% Martin 27 170 7,20% 3,90% 0,70% 98,70% Cruikshank 28 695 5,10% 12,60% ? 94,90% ? Paraiso 29 243 5,80% 25,90% 7,00% 4,50% Nieminem 30 138 % 11% 79% 5% Blanc 31 277 6,80% 13,30% 93,20% 10,80% Tableau 2: Revue de la littérature concernant la comparaison des résultats anatomiques F. Discussion Les variations techniques au cours du temps n’ont pas changé l’esprit de cette intervention, les résultats excellents (70 à 93,2% série) ont contribué à la pérennité et à l’expansion de cette technique. Le prolapsus du dôme vaginal post hystérectomie est l’indication historique, avec des résultats très satisfaisants à long terme 32 (13,5 % d’échec à 47 mois).Depuis les indications se sont élargies au prolapsus de l’étage moyen et postérieur dans leur globalité, avec ou sans conservation de l’utérus. Cependant la réalisation de cette intervention ne peut prétendre traiter l’ensemble des defects de la statique pelvienne, et s’intègre le plus souvent lors d’une triple intervention. L’enjeu majeur du résultat post opératoire se situant sur l’étage antérieur avec un taux non négligeable de cystocèle post opératoire (8-25%).Concernant les facteurs de risque le prolapsus du dôme vaginal post hystérectomie semble être un facteur significatif de mauvais pronostic dans notre série. L’individualisation de facteurs de risques de récidive pourrait permettre dans l’avenir de sélectionner les patientes nécessitant une prise en charge par matériel prothétique. La faisabilité de cette intervention est démontrée, nous avons rencontré peu de complications (Tableau 1) per opératoires : 2,5% d’hémorragies, 1,4% de plaie rectale, 0,7% de plaie vésicale, 16,6% de douleur post opératoire précoce résolutive sous 4,06 semaines en moyenne, 1,8% de douleur chronique. Du point de vue technique la réalisation d’une spinofixation bilatérale fait débat, à la fois sur le résultat anatomique et sur le résultat fonctionnel. G. Conclusion La sacro-spino-fixation est une intervention sûre, efficace et durable, son effet sur l’étage antérieur est semble lié à la qualité tissulaire préopératoire. La voie vaginale permet de corriger tous les étages du prolapsus, la sacro-spino-fixation selon Richter reste l’intervention de référence par voie vaginale en ce qui concerne les étages moyen et postérieur. Les adaptations techniques et la réalisation de gestes associées permettent à cette technique de présenter une prise en charge globale et adapté du prolapsus génital avec l’avantage de la faible morbidité de la voie basse. H. Bibliographie 1. Richter K. Die chirurgische anatomie der vaginae fixatio sacrospinalis vaginalis. Ein beitrag zur operation behandlung des scheidenblindsachprolapses. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1968;28:321-7. 2. Zweifel P. Volersungen über Klinische gynäkologie. In: Hirschwld, ed. Berlin, 1892. 3. Amreich I. Aetiologie und operation des scheidenstumpfprolapses. Wien. Klin. Wochenschr. 1951;63:74-7. 4. Nichols D. H. Sacrospinous fixation for massive eversion of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1982;142:901-4. 5. Morley G. W., DeLancey J. O. Sacrospinous ligament fixation for eversion of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1988;158:872-81. 6. Dargent D. La spino-fixation du vagin dans le traitement des prolapsus aprés hystérectomie. J.Chir. 1988;125:121-126. 7. 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Fibromes et Assistance Médicale à la Procréation (AMP) Fibromes et Assistance Médicale à la Procréation (AMP) Jean-Philippe ESTRADE   Bien que de nombreuses femmes porteuses de fibromes utérins ne rencontrent aucune difficulté à concevoir, la présence de fibromes utérins semblerait avoir une influence délétère sur la fertilité spontanée [1] et sur les chances de grossesses en assistance médicale à la procréation (AMP)[2]. Cependant, la prévalence des fibromes utérins augmente avec l’âge, et l’âge maternel représente à lui seul un des facteurs de risque majeurs d’infertilité et d’échec en AMP [3]. Ainsi la relation de cause à effet entre fibromes utérins et infertilité, et en particulier l’intérêt du traitement des fibromes avant AMP sont des questions pour lesquelles il est difficile de trancher. La décision de myomectomie avant une AMP doit être prise en fonction de la localisation du fibrome et de sa responsabilité supposée dans l’infertilité, mais aussi en fonction des bénéfices réels attendus de la myomectomie concernant l’augmentation des chances de grossesse et la diminution des complications obstétricales attendues par la présence du fibrome. Ces bénéfices supposés doivent être mis en balance avec les complications obstétricales possibles d’une myomectomie. Fibromes et infertilité : physiopathologie Le lien de causalité entre fibromes utérins et infertilité est difficile à prouver. Cependant, plusieurs hypothèses ont été évoquées pour étayer cette théorie [4, 5]: la déformation mécanique de la cavité utérine par les fibromes sous-muqueux pourrait gêner la progression des spermatozoïdes et le transport embryonnaire (obstacle ostial, anomalies du péristaltisme et de la contractilité utérine). D’autre part, la compression exercée sur la cavité utérine et les anomalies consécutives de la muqueuse endométriale et du chorion sous-jacent pourraient contribuer à gêner l’implantation embryonnaire. La présence de fibromes est associée à une expression anormale locale de facteurs angiogéniques mais aussi de facteurs impliqués dans des processus de fibrose (ex : TGF) qui pourraient avoir un effet délétère sur l’implantation embryonnaire. Ainsi, la présence de fibromes serait associée pour certains à un sur-risque d’avortement spontané précoce [6] et pour la suite de la grossesse à un surisque de retard de croissance intra-utérin, d’hématome rétro-placentaire, d’accouchement par césarienne et d’hémorragie de la délivrance [2, 7]. Responsabilité des fibromes utérins sur les chances de réussite en AMP en fonction de leur localisation Les fibromes sont communément classés en fonction de leur localisation anatomique [8] : – Les fibromes sous-muqueux déforment la cavité utérine, et sont divisés en 3 sous-types : fibromes pédiculés (type 0), sessile avec extension intramurale < 50 % (type 1) et sessile avec extension intramurale > 50 % (type II). – Les fibromes intra-muraux dans le muscle utérin ne déforment pas la cavité utérine, et leur protrusion sous-séreuse est inférieure à 50 % de leur taille. – Les fibromes sous-séreux sont définis par une protrusion sous-séreuse supérieure à 50 % de leur taille, et sont divisés en fibromes sous-séreux sessiles et pédiculés. Certaines études de cohorte ont comparés les taux de grossesse en fécondation in vitro (FIV) entre des femmes ayant des fibromes et des femmes non porteuses de fibromes et ont observé la diminution des chances de grossesse en cas de fibromes sous-muqueux, mais aussi en cas de fibromes intra-muraux ne déformant pas la cavité utérine [9, 10]. Les fibromes sous-séreux n’auraient pas de conséquences sur les taux de grossesse [2]. La responsabilité des fibromes intra-muraux sur la diminution des chances de réussite en AMP est trés discutée et donne lieu à de nombreuses publications contradictoires. Pour Klatsky et al., l’étude des taux d’implantation et de grossesses après don d’ovocyte chez des patientes porteuses de fibromes ne déformant pas la cavité utérine n’a pas montré de différence statistiquement significative en comparaison avec un groupe de patientes non porteuses de fibromes. Ni la localisation des fibromes (intra-muraux ou sous-séreux), ni le nombre et la taille des fibromes n’auraient de conséquences sur les chances de réussite en FIV en l’absence de déformation de la cavité utérine [11]. Pour Oliveira et al., les résultats en FIV en cas de fibromes intra-muraux de moins de 4 cm et ne déformant pas la cavité utérine sont comparables à ceux des patientes non porteuses de fibromes. En revanche, les taux de grossesse par cycle étaient diminués lorsque la taille des fibromes intra-muraux était supérieure à 4 cm, avec un taux de grossesse à 29 % Versus 53 % pour les fibromes mesurant entre 0,4 et 2 cm et 51 % pour les fibromes mesurant 2,1 et 4 cm [12]. La présence d’une fibrome de plus de 4 cm de diamètre augmenterait le nombre de cycles nécessaire en FIV pour obtenir une grossesse [13]. La méta-analyse de Pritts retrouvait une diminution des chances de grossesse en FIV en cas de fibromes sous-muqueux (RR = 0,3 ; 95 % CI 0,1 – 0,7), sans conséquences délétères des autres localisations fibromateuses [14]. En revanche, la méta-analyse de Benecke et al. concluait à une diminution des chances de grossesse en cas de fibromes intra-muraux (RR = 0,7; 95 % CI 0,5 – 0,9) [15]. Le tableau 1 résume la méta-analyse de Somigliana et al. qui a retrouvé un effet délétère des fibromes intra-muraux sur les taux de grossesse [2]. Localisation des fibromes Odds Ratio (95 % CI) Sous-muqueux 0,3 (0,1 – 0,7) Intra-muraux 0,8 (0,6 – 0,9) Sous-séreux 1,2 (0,8 – 1,7) Toute localisation confondue 0,8 (0,7 – 1,0) Tableau 1 : Influence de la localisation des fibromes sur le taux de grossesse clinique en FIV (d’après Somigliana et al., 2007) [2] Fertilité et résultats en AMP après myomectomie La myomectomie pratiquée dans le cadre d’une infertilité sans autres facteurs d’infertilité associés, augmenterait les taux de grossesse spontanés : environ 50 % des femmes concevraient dans les suites d’une myomectomie réalisée en l’absence de facteurs d’infertilité associés [2]. Les taux de grossesse augmenteraient en particulier dans l’année suivant la myomectomie. Le bénéfice de la myomectomie sur la fertilité spontanée serait en particulier intéressant pour les fibromes entraînant des ménométrorragies [16]. La voie d’abord chirurgicale (laparotomie ou coelioscopie) n’aurait pas d’influence sur les taux de grossesse. Les effets positifs attendus de la myomectomie par laparotomie sur la fertilité spontanée doivent être mis en balance avec le risque d’adhérences post-opératoires [16] et le risque de complications obstétricales telles que la rupture utérine. Des cas de rupture utérine après myomectomie ont été décrits aussi bien après laparotomie [17] qu’après coelioscopie [18]. Dubuisson et al. ont estimé à 1 % le risque de rupture utérine après myomectomie par coelioscopie [19]. La décision de myomectomie pour infertilité doit aussi tenir compte du risque de récurrence de la pathologie fibromateuse qui serait supérieure à 25 % [20]. Malgré l’absence d’études randomisées, la plupart des auteurs s’accordent sur les bénéfices de l’exérèse des fibromes sous-muqueux sur les taux de grossesse en FIV, et sur l’absence de bénéfice de l’exérèse des fibromes sous-séreux [2]. Après myomectomie d’un fibrome déformant la cavité utérine, le taux de grossesse en FIV serait pratiquement doublé [14]. Concernant les fibromes intra-muraux, la stratégie thérapeutique avant AMP est moins claire. En extrapolant les résultats de leur étude, Oliveira et al. recommandent la myomectomie des fibromes intra-muraux de plus de 4 cm avant une FIV, même si ceux-ci ne déforment pas la cavité utérine [12]. Après comparaison des résultats en FIV entre 3 groupes de patientes, un groupe témoin, un groupe aux antécédents de myomectomie et un groupe de patientes porteuses de fibromes non traitées, Vimercati et al. n’ont pas non plus montré d’intérêt à traiter les fibromes de moins de 4 cm avant une AMP [13]. Impact de la myomectomie avant AMP sur le pronostic obstétrical Le bénéfice principal attendu de la myomectomie avant AMP est d’augmenter les taux d’implantation et les chances de grossesse. La plupart des auteurs s’accordent pour reconnaître une diminution des taux d’avortements spontanés précoces après résection des fibromes sous-muqueux déformant la cavité utérine. La résection endoscopique des fibromes sous-muqueux serait bénéfique surtout en cas de fibrome isolé et en l’absence de fibromes intra-muraux associés [21] et ferait diminuer le pourcentage d’avortements spontanés précoce de 61,6 à 26,3 % [22]. Ces résultats ont aussi été retrouvé après myomectomie par laparotomie avec des taux d’avortements spontanés précoces diminuant de 73 à 13 % pour Vercellini et al., et de 69 à 25 % pour Marchionni et al.) [23, 24]. D’autre part, faut-il enlever les fibromes avant une AMP pour tenter de diminuer les risques propres de la pathologie fibromateuse sur une grossesse future ? En effet, la présence de fibromes augmenterait le risque de retard de croissance intra-utérin (6,8 % Vs 1,9 %), d’hématome rétro-placentaire (2,8 % Vs 0,7 %), de présentation dystocique (16,9 % Vs 2,4%), de rupture prématurée des membranes (9,6 % Vs 5,5 %), de césarienne (57,7 % Vs 10,8 %) et de transfusion sanguine( 4,2 % Vs 1,4 %) [25, 26]. Aucune étude randomisée n’a évalué ce jour l’impact de la myomectomie avant AMP sur le devenir obstétrical, et la réponse à cette question s’avère donc impossible. Place des traitements alternatifs à la chirurgie avant AMP La chirurgie est encore actuellement le traitement de référence des fibromes avant AMP, en raison du faible recul des traitements alternatifs, tels que la myolyse per-coelioscopique ou l’utilisation des ultra-sons, sur la fertilité et le devenir obstétrical [2]. L’embolisation n’est actuellement pas recommandée avant une AMP en raison de ses effets délétères reconnus sur la fertilité spontanée et sur le devenir des grossesses [27]. Il a été décrit environ 15 % d’insuffisance ovarienne précoce avec aménorrhée du fait de l’embolisation accidentelle des artères ovariennes. Les complications obstétricales seraient aussi plus fréquentes qu’après myomectomie per-coelioscopique, avec un risque augmenté d’avortements spontanés précoces, d’accouchement prématuré, de présentation dystocique et de placenta praevia. [27]. Conclusion La responsabilité de la présence de fibromes utérins comme cause d’infertilité féminine est une donnée difficile à prouver, étant donné leur forte prévalence chez la femme en âge de procréer. Cependant, les études évaluant les taux de grossesse en fécondation in vitro (FIV) semblent montrer l’influence délétère des fibromes sous-muqueux déformant la cavité utérine et des fibromes intra-muraux de plus de 4 -5 cm de diamètre. Leur traitement avant AMP augmenterait les taux de grossesse et diminuerait par trois les taux d’avortements spontanés précoces. Avant une prise en charge en AMP, l’évaluation de la normalité de la cavité utérine est donc essentielle afin d’éliminer toute pathologie endocavitaire ou sous-muqueuse qui diminuerait, en l’absence de traitement, les chances de grossesses. La responsabilité des fibromes intra-muraux sans déformation de la cavité utérine sur la diminution des chances de réussite en AMP est très discutée et aucun consensus thérapeutique n’est actuellement dégagé. Les avantages attendus d’une myomectomie avant AMP doivent être mis en balance avec la morbidité opératoire (pertes sanguines, adhérences pelviennes) et les complications obstétricales potentielles de la myomectomie (rupture utérine). REFERENCES 1. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Chatenoud L, Ricci E, Guarnerio P. Reproductive factors and risk of uterine fibroids. Epidemiology 1996;7:440-2. 2. Somigliana E, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence. 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Un nouveau concept de laparoscopie : voie d’abord ombilical unique Un nouveau concept de laparoscopie : voie d’abord ombilical unique JP Estrade, B Gurriet Qu’attendre après la révolution de la chirurgie moderne que constitue la cœlioscopie ? Une évolution technique d’assistance : la robotique. Une réflexion philosophique sur les indications. Ou bien une conceptualisation de la chirurgie mini invasive poussée. Il semble qu’actuellement la notion de chirurgie coelioscopique mono trocart soit la concentration de nombreuses réflexions et innovations techniques capable d’évoluer vers la nouvelle étape de la chirurgie laparoscopique. Ce concept de nouvel abord chirurgical repose sur un seul fait : une incision ombilicale unique. (SPA= Single Port Acces ; LESS= Laparo Endoscopic Single-Site Surgery (Olympus Hamburg, Germany)). L’intérêt principal est d’améliorer le résultat cosmétique cutané, il est supposé et non démontré à ce jour qu’il peut exister un intérêt également sur la diminution des douleurs et sur la reprise d’une activité socioprofessionnelle plus rapide. Sur ces deux derniers points il est évident que le différentiel est supposé moins significatif que la comparaison laparotomie- cœlioscopie. De puis 20 ans l’abord endoscopique n’a cessé de progresser et aujourd’hui la quasi-totalité des indications chirurgicales gynécologiques sont réalisées par coelioscopies. Cependant s’il s’agit d’une possibilité les enquêtes montrent que la pénétrance de cet abord est loin d’être totale. L’abord coelioscopique unique peut-être considéré simplement comme une évolution parmi tant d’autres ou une révolution servant le concept mini invasif de la cœlioscopie. D’un point de vue technique, de nombreuses sociétés proposent des systèmes mono trocart avec plusieurs entrées et un système d’instrumentation adaptée le plus souvent flexible ou à forme non rectiligne. En effet le concept d’abord ombilical unique est rendu difficile par la notion de conflit d’instrument car les mains du chirurgien et de son aide évoluent dans un volume réduit. L’absence de liberté d’axe va rendre difficile l’ergonomie des interventions chirurgicales et ceci de façon exponentielle à leurs difficultés. L’engouement présenté par ce concept nourrit l’ingéniosité et fait apparaître au fil des mois de nouveaux instruments articulés à l’image de ce qui est produit pour la chirurgie robotique. De nombreuses spécialités sont motivées par ce nouvel abord, il s’agit essentiellement de l’urologie (néphrectomie, pyéloplastie, adrenalectomie, prostatectomie) et de la chirurgie viscérale (cholécystectomie, appendicectomie, chirurgie de l’obésité, hémi colectomie). Au-delà de la prouesse technique, les publications cherchent également à démontrer un intérêt fonctionnel pour le patient avec une diminution de l’hospitalisation, de la médication antalgique et une reprise professionnel plus rapide. Il existe évidemment des niveaux de difficulté qu’il est nécessaire de prendre en compte, il est à ce jour reconnu que la qualité chirurgicale de la cœlioscopie est atteinte même en cas d’intervention complexe. Cette qualité nous pouvant être remise en question par le simple fait de la voie d’abord. Cette voie nouvelle d’abord montre un intérêt cosmétique et de réduction potentielle des algies post opératoires dont la valeur dépendra de la résolution des problémes ergonomiques posées par la réduction des mouvements du chirurgien opérant dans le même axe de vision. Gynéco Marseille : Un nouveau concept de laparoscopie : voie d’abord ombilical unique

Conséquences fonctionnelles et psychosexuelles de l’hystérectomie     Conséquences fonctionnelles et psychosexuelles de l »hystérectomie   J.-P. Estrade, G. André, A.-L. Sutter et D. Dallay   Les complications de l »hystérectomie peuvent être la conséquence de modifications organiques liées à la chirurgie. Les complications sont souvent fonctionnelles (douleur et troubles de la sexualité). Elles sont généralement préexistantes à la chirurgie et souvent sous-évaluées dans le bilan pré­ opératoire. Elles sont alors particulièrement difficiles à traiter. La sexualité après hystérectomie ne doit pas être modifiée. En cas de troubles sexuels, il faut s »interroger sur l »état psychologique pré­ opératoire des patientes et sur leur attente de cette chirurgie. Il existe des facteurs prédictifs de bon pronostic sur la sexualité: l »existence de troubles hémorragiques antérieurs, une dysménorrhée invalidante non calmée par les traitements médicaux et la chirurgie conservatrice (myomectomie, endométrectomie, thermothérapie). L »activité sexuelle régulière et satisfaisante en préopératoire est également un facteur de bon pronostic sur la qualité de la sexualité après l »hystérectomie.        INTRODUCTION     Les conséquences fonctionnelles et en particulier sexuelles de l »hystérectomie sont le sujet de nom­ breuses publications dans les revues psycholo­ giques, psychiatriques, gynécologiques, sans compter le nombre de pages Web sur les sites Internet de vulgarisation médicale où les nom­ breuses questions émanants de femmes sont autant d »informations utiles à la préparation psycholo­ gique de ce type d »intervention. Les complications de l »hystérectomie peuvent être la conséquence directe de modifications anatomiques ou organiques liées à la chirurgie. Pour celles-là, le chirurgien est compétent. C »est bien différent si ces symptômes, en particulier les douleurs ou les troubles de la sexualité, ont été sous-évalués en préopératoire, et persistent après l »intervention. C »est cette part des complications fonctionnelles que nous abordons en cherchant à mettre en évidence les facteurs de risque, de fragilité psychologique, qui justifient une prise en charge préopératoire.    CORRÉLATIONS ANATOMIQUES    Il est nécessaire de souligner que l »hystérectomie en interrompant les suppléances nerveuses locales, modifie les relations anatomiques des organes pelviens et leurs fonctions. Elle semble être impliquée dans le développement de nom­ breux symptômes incluant des altérations des fonctions urinaires intestinales et sexuelles (1). L’idée que le bien-être sexuel pouvait être modifié en fonction du type d »hystérectomie pratiquée, est fondée sur l »hypothèse que les techniques perturbent plus ou moins l »innervation et les tissus de soutien du plancher pelvien. Pendant l »hystérectomie, l »innervation pelvienne qu »elle soit somatique ou végétative peut être lésée de différentes façons.   Altération végétative   La lésion chirurgicale de l »innervation végétative s »effectue à divers niveaux :   –       le plexus utérovaginal (ancien ganglion de Frankenhausen), composé de ganglions paracer­ vicaux, et de rameaux terminaux. Les rameaux utérins, longeant l »artère utérine et s » anastomo sant avec le plexus ovarien homo latéral, innervent l »utérus et la partie médiale de la trompe. les rameaux cervico-isthmiques qui pénètrent la face postérieure de l »isthme. Les rameaux vaginaux longent les artères vaginales, ils innervent le vagin, l »urètre les glandes et les bulbes vestibu­ laires et donnent les nerfs caverneux du clitoris; – le plexus vésical, destiné à la vessie et l »urètre ;   –       le plexus rectal moyen qui accompagne l »ar­ tère rectale moyenne. Ces trois principaux plexus proviennent du même plexus hypogastrique inférieur. Il s »agit d »une lame réticulée qui chemine dans la partie latérale du ligament utérosacré, tendu de S2-S3, le long du bord latéral du rectum, au col utérin et au fornix vaginal postérieur; elle se répand dans les parois vaginales latérales, les ligaments car­ dinaux (paramètre et paracervix) et la base des ligaments larges.   –         Du point de vue théorique, l »ablation chirurgicale des ligaments utérosacrés, du col va entraîner la perte d »une grande partie du plexus hypogastrique inférieur et entraîner des dysfonctions au niveau des organes qu »il innerve (2). Butler (3) a étudié le contenu en fibres nerveuses et ganglions des ligaments utérosacrés et cardinaux de femmes subissant soit une hystérectomie radicale soit une hystérectomie simple; ses données confirment que l »hystérectomie élargie lèse plus les fibres nerveuses que l »hystérectomie simple, mais suggèrent que la destruction limitée au tissu utérosacré situé à proximité du col ne serait probablement ni assez latérale ni assez profonde pour engendrer les dégâts d »une hystérec­ tomie élargie.    Altération somatique     L »innervation somatique provient des plexus lom­ baires, sacrés et honteux.   Le plexus lombaire donne :   –       Les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal. Ils présentent un trajet curviligne dans la paroi abdominale, dont les branches terminales peu­ vent être lésées au cours des incisions de Pfan­ nenstiel (notamment l »incision ou la suture de l »aponévrose du muscle transverse), donnant lieu à des hypoesthésies ou des névralgies (4-6) ;   –       Le nerf génito-fémoral se porte en bas et en dedans à l »intérieur du psoas, perfore la couche antéro-interne du muscle et chemine sous le fascia iliaque. Les lésions affectant ce nerf sont rares, le plus souvent secondaires à un hématome du psoas et donnent des hypoesthésies ou des névralgies des territoires innervés    –       Le nerf fémoro-cutané latéral se dirige en bas et en dehors jusqu »au bord latéral du psoas au niveau de la crête iliaque, il chemine ensuite sur le muscle iliaque. Il donne des branches innervant le fascia tata et la région antéro-latérale de la cuisse ainsi que des rameaux péritonéaux de la fosse iliaque. Son atteinte se manifeste par des paresthésies au niveau de la couture du pantalon parfois aggravées à la marche, il peut être lésé lors d »une hystérectomie si les écarteurs sont trop latéraux (7, 8) ;   –       le nerf fémoral chemine latéralement entre les deux plans du psoas, se dirige en avant sous le fascia iliaque puis passe dans la lacune mus­ culaire, sous le ligament inguinal, à l »extérieur de la bandelette ilio-pectinée et se termine dans le triangle fémoral sous le fascia criblé. Il innerve les fléchisseurs de la cuisse la face antérieure de la cuisse et supéro-médiale de la jambe. Le nerf fémoral peut être lésé par une hystérectomie vagi­ nale (9, 10) ou abdominale (11-13), donnant lieu à une hypoesthésie des territoires innervés asso­ ciée une limitation de flexion de la cuisse et de l »extension de la jambe sur la cuisse;   –       le nerf obturateur traverse la fosse ilio-lorn­ baire se dirige en bas et en avant, sur le muscle obturateur interne, en regard de la fossette ova­ rienne, avant de s »engager dans le foramen obturé et de se diviser en deux branches terminales. Il est responsable de la sensibilité de la face supéro­ interne de la cuisse et de l »adduction de la cuisse, son atteinte lors d »une intervention provoque une hypoesthésie et/ou une névralgie associées ou non à des troubles moteurs (14, 15).    Le plexus sacré donne les nerfs glutéaux, les nerfs des muscles piriforme, carré fémoral, obtu­ rateur interne et le nerf cutané postérieur de la cuisse. La majeure partie des rameaux ventraux de SI-S2-S3 fusionne avec le tronc lombosacré pour former le nerf sciatique :   –       le nerf cutané postérieur de la cuisse est une collatérale du plexus sacré. Il donne trois branches collatérales qui participent à l »innerva­ tion des grandes lèvres, de la région sacrée et de la partie inféro-latérale de la fesse (16, 17);   –       le nerf sciatique sort du petit bassin par le foramen infrapiriforme en dehors du nerf pudendal. L »atteinte de ce nerf peut survenir au décours d »une hystérectomie (16, 17), du fait d »une mal position de la patiente, elle se traduit par des algies sur tout le trajet du nerf, une hypoes­ thé sie et des troubles moteurs portant sur les ter­ ritoires innervés par les deux branches terminales.   Le plexus pudendal (ou honteux) est formé par des nerfs spinaux de S2-S3-S4. Il donne les nerfs de l »élévateur de l »anus, du muscle coccygien, rectal supérieur, perforant cutané et des nerfs viscéraux apportant le contingent sympathique au ganglion hypogastrique. Il se termine par le nerf pudendal. Le nerf pudendal ou nerf honteux interne constitue la branche terminale du plexus honteux. C »est un nerf mixte étudié par Shafik (18-20). Il est formé de trois racines détachées des 2e, 3e et 4e racines sacrées. Ce nerf est responsable sur le plan moteur de la tonicité de la sangle puborectale et du sphincter urétral et anal ainsi que de l »acti­ vité des muscles transverses, ischiocaverneux, bulbocaverneux et constricteurs de la vulve. Sur le plan sensitif, il véhicule la sensibilité des deux tiers postérieurs des grandes lèvres, des petites lèvres, le clitoris, le bulbe et l »orifice vaginal ainsi que la sensibilité périnéale et périanale. À tous les niveaux, ce nerf peut être lésé par étirement, compression ou inflammation, don­ nant lieu à des névralgies dans les territoires de distribution, pouvant être reproduites par le tou­ cher au niveau du trajet du nerf et souvent aggravées par la position assise. Ces troubles sensitifs peuvent être associés à des troubles sphinctériens.   Le rôle de l »hystérectomie dans la genèse des névralgies pudendales est difficile à établir. Certains auteurs (21) notent des altérations électro­ physiologiques régressives après hystérectomie radicale, cependant l »hypothèse selon laquelle elle se comporterait comme un facteur de décom­ pensation d »une atteinte préexistante ne peut être éliminée (22).    SEXUALITÉ APRÈS HYSTÉRECTOMIE    La majorité des études s »intéresse à l »effet de l »hystérectomie sur la vie sexuelle des patientes, la revue de la littérature disponible nous permet de penser qu »il existe un effet nul voir positif de cette intervention. Cependant nous pouvons observer qu »il existe de réelles différences suivant les voies d »abord chirurgicales, l »état psycholo­ gique préopératoire, l »attente des patientes.   Voies d »abord   Il est difficile d »évaluer l »importance des différentes voies d »abord utilisées lors de I »hystérec tomie sur l »activité sexuelle postopératoire après un facteur aussi important que l »ablation de l »utérus. Certaines études ne montrent pas de différence entre l »hystérectomie pratiquée par voie haute (totale et subtotale), par voie vaginale (23), et par voie cœlioscopique (24).   Cependant Ayoubi et al. (25) notent une reprise des rapports plus longue lorsque l »hystérectomie était pratiquée par voie haute, la diminution des dyspareunies est significative pour la voie vaginale et cœlioscopique. Il existerait une meilleure relation dans le couple et une meilleure estime de soi après une intervention réalisée par voie cœlioscopique. La détérioration sexuelle semble plus importante pour les hystérectomies pratiquées par voie haute.   Cosson et al. (26) ont évalué les séquelles à long terme de l »hystérectomie vaginale inter­ annexielle en comparant rétrospectivement un groupe contrôle de femmes opérées d »une cholécystectomie cœlioscopique, du point de vue sexuel il n »a pas été montré de différence signi­ ficative qualitative et quantitative entre les deux populations, hormis la satisfaction du partenaire, plus élevée dans le groupe hystérectomie. D »une façon plus générale pour les auteurs l »âge condi­ tionne les signes fonctionnels postopératoires.   Sauf cas exceptionnel, les indications de voies d »abord ne sont pas posées en fonction de l »acti­ vité sexuelle des patientes, mais plutôt sur une indication organique introduisant un facteur confondant non négligeable entre le type de voies d »abord et la fonction sexuelle postopératoire.   Types d »hystérectomies     La réelle question est de savoir s »il faut réaliser ou non une hystérectomie subtotale, seuls Kilku et al. (27) trouvent une différence significative sur l »orgasme postopératoire en faveur de la conservation cervicale. L »auteur avance plusieurs raisons, l »absence de cicatrice vaginale qui est en faveur du respect de l »anatomie, de plus l »inner­ vation végétative cervicale par les plexus de Franckenhausen serait respectée. Cependant, l »auteur admet que la réaction psychologique sub­ consciente peut jouer un rôle. Même en cas de conservation cervicale le facteur prédominant reste la qualité de la relation avec le partenaire pour Helstrom (28) qui montre que les résultats concernant l »activité sexuelle s »effondre de 61 à 17 % suivant la qualité de la relation.   La réalisation d »une ovariectomie bilatérale dans le même temps opératoire est responsable d »une chute des taux d »œstrogènes et d »andro­ gènes, cependant les résultats publiés sont contradictoires concernant les effets sur la sexua­ lité postopératoire (29). Khastgir et Studd (30) suggèrent que l »annexectomie bilatérale détério­ rerait le pronostic sexuel des patientes en regard de leurs âges, la supplémentation hormonale est une attitude de routine dans leur étude. Kilku et al. (31) retrouvent un risque de baisse de la libido (RR = 1,9; IC = 1,3-2,8) et de diminution de la fréquence des orgasmes (RR = 2,0; IC = 1,4-2,8) associées à l »ovariectomie. Ces résultats sont pondérés par les effets connus de la carence hor­ monale chez les patientes ménopausées.    État psychologique     L »absence d »utérus peut être vécue sur le plan sexuel de manière organique et/ou symbolique La fonction organique est détaillée par les recherches de Masters et Johnson montrant la pré­ sence de contractions utérines ressenties au moment de l »orgasme, mais qui peuvent être perçues par les femmes hystérectomisées (organe fantôme). À l »inverse, les effets de l »ablation de l »utérus peuvent être rapidement bénéfiques pour les patientes contraintes à la rareté des rapports ou à l »abstinence du fait d »une contraception difficile, de troubles hémorragiques majeurs ou de douleurs invalidantes dans ces situations où l »indication chirurgicale est consensuelle les changements dus à l »intervention ont pu être appréciés par une étude prospective de Rhodes et al. (32) :    1 101 patientes ayant entre trente-cinq et quarante-neuf ans ont été interrogées avant l »intervention et un an après. Cet auteur retrouve une augmentation de l »activité sexuelle passant de 70,5 % à 76,6 % à un an, il existe de plus une amélioration de la qualité des rapports avec une diminution des dyspareunies (18,6 % à 3,6 %), une diminution de l »anorgasmie (7,6 % à 4,9 %) et également une diminution du nombre de femmes souffrant d »une baisse de la libido (10,4 à 6,2 %). Les conséquences de l »hystérectomie sont tout autres dans un contexte de pathologie fonction­ nelle. La situation la plus fréquente est celle d »une hystérectomie réalisée pour « algies pel­ viennes » mal évaluées qui a tous les risques d »aggraver l »état initial (33).   Les algies pelviennes chroniques sont souvent rattachées au cadre nosographique des douleurs psychosomatiques et des troubles dits « fonc­tionnels ». Il s »agit de douleurs non explicables par une anomalie anatomique et/ou physiolo­ gique, et dans laquelle, le choix de l »organe et le symptôme aurait une signification symbolique.   Dans les classifications internationales (DSMIV et CIM 10), ces douleurs entrent dans le cadre des troubles douloureux somatoformes (tableau 1), et ne doivent pas être confondues avec les troubles de somatisation et les troubles dissociatifs (hystérie de conversion).   Lors de l »interrogatoire des patientes présen­tant des algies pelviennes chroniques, il faut systématiquement rechercher deux éléments très fré­ quemment associés cités par Dellenbach (34) qui sont:   – des antécédents de traumatismes sexuels; – des difficultés ou des violences conjugales,   Ces antécédents peuvent représenter des facteurs de vulnérabilité, des facteurs déclenchants ou des facteurs d »entretien suivant les circons­ tances qu »il est nécessaire de prendre en compte en tant que tel dans la prise en charge.   Quel que soit le tableau clinique, le fonctionnement reste schématiquement celui d »un sentiment de culpabilité, menant à des conduites d »évitement, pouvant elles-mêmes participer au développement d »un véritable trouble anxieux, tous ces mécanismes participent à un phénomène de maintien des algies pelviennes chroniques.   Peu de travaux se sont intéressés à la prise en charge thérapeutique de ces patientes mais ils montrent qu »une amélioration significative des patientes est possible lorsqu »une approche multi­ dimensionnelle leur est proposée (35, 36).    Facteurs prédictifs     La présence d »une dysménorrhée et la fréquence des rapports préopératoires sont des facteurs pré­ dictifs d »une relation sexuelle postopératoire de bonne qualité (37-39). L »indication opératoire indiscutable pour lésion organique semble prédominer parmi les facteurs de bon pronostic, cela est confirmé par un essai randomisé réalisé par Alexander et al. (40) qui ne retrouve pas de différence significative sur l »activité sexuelle postopératoire en comparant l »hystérectomie et la résection endo­ metriale dans le cadre d »hémorragies fonction­ nelles. Cette notion est confirmée par Hurs­ kainen (41) en comparant de façon prospective l »hystérectomie au dispositif intra-utérin de lévo­ norgestrel dans les ménorragies sévères.   Sur le plan psychologique le travail de Donoghue et al. (42) montre que sur un cohorte de 60 patientes hystérectomisées, 34 % présentaient une dépression et 29 % un trouble anxieux en préopératoire. La prévalence de la dépression chute en postopératoire à 8 % quand le niveau des troubles anxieux reste stable (22 %).   Les principaux facteurs de risque d »émotions négatives en postopératoire mis en évidence sont une dépression intense en préopératoire, ainsi que des inquiétudes importantes concernant l »intervention en elle-même. Le reste de la littérature à ce propos relève le même type de résultats (40, 43,44). Graesslin (45) confirme que les conséquences de l »hystérectomie sont limitées, mais insiste sur la prise en charge pré- et postopératoire des patientes. L »entente sexuelle préopératoire semble être le facteur le plus important, le partenaire sexuel par son intégration émotionnelle, son adaptation aux conséquences de l »hystérectomie, ses capacités physiques et mentales joue un rôle déterminant.    CONCLUSION     Si l »hystérectomie est faite dans un contexte de troubles organiques indiscutables, elle fait dispa­ raître les symptômes et améliore la qualité de vie. À l »inverse, une mauvaise indication en par­ ticulier pour algies pelviennes associées à des troubles anxieux, ou à des antécédents de dépres­ sion expose aux risques de décompensation post­ opératoire. C »est dans ces situations qu »il faut compléter le bilan organique et psychologique préopératoire. L »information préopératoire est orientée aujourd »hui sur le risque médico-légal, avec son cortège de complications dont la liste n »est jamais exhaustive, mais toujours suffisante pour aggraver l »angoisse. L »information anatomique et physiologique doit être appropriée à chaque patiente. Si la plupart des femmes conceptualisent bien l »hystérectomie par voie abdominale, dans un imaginaire forcément violent, mais « classique» de la chirurgie, c »est autre chose pour la chirurgie vaginale ou cœlioscopique. Les suites sont a priori meilleures, mais pour certaines patientes l »organe disparaît trop vite ou trop simplement pour arriver à en faire le deuil. Il peut rester un fantasme de perméabilité du corps, d »instabilité des organes. Quelques mots associés à un schéma explicite suffisent souvent, mais il sont nécessaires avant et non après l »intervention. L »intégrité corporelle imaginaire passe parfois par la conservation du col : il faut savoir écouter avant de décider avec et pas pour la patiente ou pour la technique opé­ ratoire. Le suivi postopératoire doit être assuré par le chirurgien lui-même pour compléter l »in­ formation, rassurer, accompagner. Ces quelques conseils simples peuvent mini­ miser les risques de décompensation psychique postopératoire.      Références 1.         Hasson HM (1993) Cervical removal at hysterectomy for benign disease. Risks and benefits. J Reprod Med 38: 781-90 2.         Ercoli A, Delmas V, Gadonneix P et al. (2003) Clas­ sical and nerve-sparing radical hysterectomy: an eva­ luation of the risk of injury to the autonomous pelvic nerves. 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Détails chirurgie Indications:     Technique opératoire:   – Voie d’abord privilégiée : coelio, vh, vb, hsc (gradée en +,++,+++) – Type are : anesthésie générale – Durée opératoire moyenne habituelle : – Durée salle de réveil: 2H   Bilan pré opératoire:   – Consultation d’anesthésie et bilan biologique – Pré admission     Hospitalisation Clinique Bouchard:   – Service pôle de la femme, ambulatoire – Visite quotidienne du chirurgien – Soins spécifiques: oncopsychologue, infirmière d’annonce, kinésithérapie – Durée d’hospitalisation moyenne habituelle: – Prescription de sortie: antalgiques, pansement, anticoagulant, soins à domicile     Consignes post opératoires   – Repos total à domicile: – Durée arrêt de travail : – Reprise des rapports : – Baignade, sport :     Continuité des soins, contact en cas d’urgence:   – Cabinet : 04.91.75.86.70 – Clinique Bouchard (nuit, we, jours fériés) : 04.91.15.90.01 / 04.91.15.90.18 / 04.91.15.90.25     Visite post opératoire:   – Délai : – Contrôle des cicatrices, remise et explications des comptes rendus opératoires et résultats, organisation du suivi Gynéco Marseille : Détails chirurgie

Promontofixation par coelioscopie: utilisation de la colle pour fixation prothétique     Optimisation de la promontofixation sous cœlioscopie – utilisation de la colle Ifabond pour la fixation matériel prothétique: évaluation médico- technique sur une série rétrospective de 35 patientes Dr Jean Philippe Estrade, Dr Brice Gurriet Cédric Ferry (ARC) 1) Introduction Les principes de la chirurgie de reconstruction pelvienne sont de restaurer ou maintenir la continence urinaire et anale ; repositionner les différents organes et respecter leur relation anatomique ; maintenir la possibilité d’avoir une activité sexuelle satisfaisante ; et enfin obtenir un résultat durable dans le temps. Il s’agit alors d’améliorer significativement la qualité de vie des patientes. C’est donc une préoccupation de santé importante puisque la prévalence du prolapsus urogénital est de 30,8 % Le traitement de référence actuelle par voie haute est la double promontofixation sous coelioscopique avec interposition de prothèses antérieure et postérieure. Cette technique associe le maximum d’avantages possibles tout en limitant les complications. Une variante de la technique de double promontofixation sous cœlioscopie est actuellement utilisée depuis 2010. Il s’agit de remplacer certains points de sutures lors de la fixation des renforts de paroi par des points d’encollage à l’aide d’un cyanoacrylate extra pure. Afin de relayer cette expérience, nous avons analysé une série rétrospective de patientes (N=35) traitées avec cette optimisation technique. Toutes les données susceptibles d’être intéressantes et disponibles dans les dossiers « patient » ont été colligées dans le but de juger de l’intérêt de l’ajout de ce dispositif médical. Nous avons constaté que le temps d’intervention était prometteur avec une moyenne de 68 minutes pour le seul acte de promontofixation. Cette étude a obtenu l’avis favorable du Comite Consultatif sur le Traitement de l’Information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé (CCTIRS) et a fait l’objet d’une « déclaration normale » auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL). 2) Materiels et méthodes Type d’étude De Aout 2010 à juin 2012, nous avons repris rétrospectivement les données de 35 patientes opérées d’une double promontofixation par cœlioscopie pour une cure de prolapsus de différents étages. Les patientes présentant un prolapsus pathologique étaient de stade 2 popQ au minimum sur au moins un des étages (antérieur, moyen et postérieur). Toutes ces personnes ont été traitées exactement de la même manière et opérées par le même chirurgien. Elles ont toutes reçu l’adjonction de la solution synthétique IfabondTM durant leurs interventions chirurgicales. Les patientes n’étaient peut être pas au courant de l’utilisation de colle pour leur traitement, mais en ont été informées par la suite lors du recueil de non-opposition. Il n’y a donc pas de véritable insu. Il n’y a pas eu à ce titre de groupe contrôle et ce projet est non randomisé. Le nombre de 35 patientes était la résultante de tous les dossiers disponibles après sélection sur une période donnée. Variables receuillies L’objectif principal a été de montrer l’impact de la fixation des bandelettes prothétiques à l’aide d’une solution adhésive Ifabond en remplacement des points fixations par un fil amenant à l’optimisation de la technique de promontofixation sur une série rétrospective de 35 patientes. Afin de se rendre compte de cet aspect, la durée de l’acte de promontofixation a été relevée. Ce temps ne tient pas compte de tous les actes satellites tels que les hystérectomies ou annexectomies / ovariectomies. Les objectifs secondaires ont été, à l’aide des données sur dossiers, de surveiller l’évolution du traitement des patientes en relevant notamment : • Le nombre de jour d’hospitalisation. • Les complications per et post opératoires à court terme. • Les valeurs des échelles de la douleur post opératoire à court terme. • La satisfaction post opératoire à court et moyen termes des patientes. • Le résultat anatomique • La température corporelle post opératoire à court terme reflétant un rejet ou une extériorisation de la bandelette. Caractéristiques de la colle IFABOND : Formule, brevet, norme CE, caractéristiques chimiques La solution synthétique Ifabond est un cyanoacrylate liquide, translucide et non toxique. De conception et de fabrication française (brevet Fimed S.A.S.), Ifabond a obtenu le marquage CE de classe III en septembre 2009. Cet adhésif tissulaire stérile, de faible viscosité (environ 5cp) est composé de monomère de cyanoacrylate dont le groupement alkyle est le n-hexyle et de traces de stabilisants radicalaire et anionique. Il est stérilisé par radiation bêta. Une fois appliquée sur les tissus vivants, Il polymérise rapidement en quelques secondes pour donner un poly(n-hexyl-cyanoacrylate) souple et adhésif, puis ne présente plus de risque d’encollages indésirables. L’auto fixation par colonisation d’une prothèse pariétale est stable à partir du 7ème jour. Tous les tests de biocompatibilité ont été menés suivant la réglementation européenne et sont tous conformes suivant l’ISO 10993 (Cytotoxicité, sensibilisation, test d’AMES, toxicité…). La dégradation des polymères est une réaction enzymatique par scission hydrolytique avec formation de formaldéhyde, d’hexanol et d’acide cyanoacétique dont la vitesse est inversement proportionnelle à la longueur de la chaine. Ainsi la quantité de produit issue de la dégradation est faible à l’instant t. Un examen histologique a mis en évidence que le polymère de cyanoacrylate de n-hexyle était toujours présent au troisième mois après son utilisation La durée de vie du polymère dans le corps est de l’ordre de 6 mois. Une étude sur l’utilisation du cyanoacrylate de n-hexyl a été effectuée (87 patients) pour coller les renforts de paroi (polypropylène) dans les cures de hernies inguinales. Quelques soit la voie d’abord (Linchtenstein, TAPP ou plug), la fixation a été jugée efficace par 94 % des chirurgiens et permet une diminution des phénomènes douloureux postopératoires. D’autres études sont actuellement en cours. Technique chirurgicale La promontofixation par coelioscopie est une intervention chirurgicale nécessitant une standardisation des techniques de coelioscopie et va comporter plusieurs temps opératoires. Les différents temps opératoires se succédent de l’abord de la laparoscopie et de l’exposition de champs opératoires, la dissection des fascias et de la mise en place des prothèses, de la réduction du prolapsus et enfin de la fermeture des plans de dissection. La mise en place des Trocarts concerne un Trocart per-ombilical de 10 mm, un Trocart de 12 mm en para-ombilical gauche à environ 10 cm de l’ombilic, à droite sur le flanc droit un Trocart de 5 mm et à mi-distance entre l’ombilic et le pubis légèrement sur la droite un Trocart de 5 mm. Nous débuterons l’intervention chirurgicale par une exposition et une exploration complète de la cavité abdomino-pelvienne, l’essentiel étant d’avoir une bonne exposition du cul de sac de Douglas par une suspension des franges épiploïques du colon gauche en arrière du Trocart de 5 mm mise en place. On réalisera également une suspension utérine transfixiante au niveau de la paroi abdominale antérieure. Pour le premier temps de dissection Il est nécessaire d’effectuer une bonne exposition du promontoire et de son relief, d’écarter au maximum le méso-colon rectal et d’ouvrir le péritoine en regard du promontoire de façon assez large tout en respectant un temps d’attente permettant l’infiltration du gaz sous pression qui facilitera la dissection. Cette dissection doit être prudente jusqu’au promontoire en notant une attention particulière sur la veine iliaque commune gauche pouvant recouvrir le promontoire. Cette dissection péritonéale descendra immédiatement pour décroiser l’uretère à droite et décoller le péritoine en regard de l’uretère afin qu’il soit totalement libre pour la suture finale de péritonisation, cette dissection est menée jusqu’au paramètre. Le 2ème temps de dissection concerne la paroi recto-vaginale, on effectuera une ouverture péritonéale au niveau du cul de sac de Douglas en zone graisseuse permettant une ouverture du péritoine, une infiltration du gaz CO2 en pression. Cette dissection sera menée de chaque côté en regard des ligaments utéro-sacrés en U inversés de façon assez large, la dissection sera menée dans toute sa largeur après la mise en place d’une valve vaginale permettant de repérer au mieux le vagin. Cette dissection se fera au plus près du vagin sans réelle coagulation mono-polaire pour risque de nécrose post-opératoire et on effectuera une dissection très latéralisée afin d’effondrer les 2 piliers recto-vaginaux. Cette dissection est complète, homogène jusqu’aux muscles releveurs de l’anus de chaque côté et sera affinée en central afin de descendre au plus bas au niveau du rectum et de sa partie de dissection brillante. Une prothèse recto-vaginale sera découpée, la colle permettra une fixation sans tension des muscles releveurs de l’anus le plus latéralement possible afin d’éviter un cravatage du bas rectum. Cette prothèse bien étalée et collée sur le vagin trouvera sa limite supérieure au niveau de l’ouverture péritonéale. Ce péritoine sera refermé en prenant le péritoine du cul de sac Douglas, la prothèse, les ligaments utéro-sacrés par un surjet de fil non-résorbable. On relâchera l’utérus qui permettra une bonne exposition antérieure, on effectuera une incision péritonéale antérieure assez haute en regard de l’isthme pour repère. Cette ouverture sera également élargie sur les côtés. Là également, on profitera de l’effet « champagne » du gaz en pression par rapport aux tissus graisseux pour obtenir la meilleure dissection possible se méfiant d’une vessie hautement située. La vessie sera soulevée par une pince fenêtrée de façon large et la dissection sera amenée à l’intérieure des piliers vésico-vaginaux, ces piliers pourront être effondrés dans leur partie proximale. La dissection vésico-vaginale s’arrêtera dès l’apparition de trame collagènique empêchant une dissection complète. On mettra en place une prothèse de même type qui sera fixée dans un premier temps à l’isthme par un fil non résorbable. On mettra en place également un encollage très fin sur la partie vaginale fixant la prothése après retrait du présentateur vaginal (valve) Le principe d’encollage prothétique repose sur une distillation très fine de la colle qui sera distribué au goutte à goutte. La colle très fluide va enduire la prothése et prendre contact avec le tissu vaginal, la polymérisation visible en quelques secondes est le garant de la fixation. Un excés de colle entrainera un amalgame empéchant un bon contact entre la prothése et le vagin. Un flacon de 1,5 ml est suffisant après une expérience de 10 procédures. La prothèse sera passée en trans-paramétriale et on réalisera une péritonisation antérieure par un fil résorbable de Vicryl en bourse. On débutera une péritonisation postérieure après une exposition correcte de l’utérus. Cette péritonisation sera conduite au Vicryl 0 et s’arrêtera à un tiers de la limite proximale. On réalisera la promontofixation après avoir tendu par la valve intra-vaginale le vagin qui sera légèrement relâché pour donner un certain degré de liberté, le promontoire sera lié au fil non résorbable, la prothèse sera passée au préalable en interne et sera donc fixée par le fil, nous effectuerons un noeud extra-corporel. Vérification de la solidité du montage, section des excédents de la prothèse et traction sur le fil pour test de solidité. Fin de la péritonisation, vérification de l’hémostase, vérification au niveau vaginale de l’absence d’effraction vaginale et de la bonne réduction de prolapsus. Il faut veiller à la réalisation d’une exsufflation douce complète, les Trocarts seront retirés et fermeture à l’ordinaire. 3) Résultats Population Démographie Moy Min Max Age moyen (année) 60,8 34 85 Masse corporelle (kg) 64,3 48 90 Indice de masse corporelle (kg/m²)) 24,6 17,7 32,3 Parité 2,4 1 6 Stade de prolapsus : popQ Représentation graphique des classifications des ptoses des patientes. Antécédents Antécédents préopératoires / chirurgicaux des 35 patientes Appendicectomie (1 péritonite) 13 Polype vessie, colique, utérins (5 patientes) 6 Ovariectomie unilatérale, bilatérale et annexectomie 5 Hystéroscopie résection fibrome, Nettoyage de la paroi de l’endomètre, myomectomie (3 patientes) 4 Hystérectomie (3 patientes) 4 Hémorroïde 2 Diverticulose colique 2 Grossesse extra-utérine 1 Kyste ovarien unilatérale 1 Bartholinite 1 Ligature des trompes 1 Hernie Inguinale 1 Procédure opératoire (détails, gestes associés et complications) Durée d’intervention, peau à peau procédure promontofixation seule (gestes associés exclus) Temps d’intervention Effectif Moyenne min Max Ecart type 34 68,5 45 115 15,1 Courbe d’apprentissage Gestes associées, difficultés Annexectomie (kyste ovarien) D 1 Adhérence grêle – colon gauche / épiploon – utérus / pariéto épiploïque / colo pariétale gauche / recto vaginale gauche 5 Nombreux paquets veineux pré sacré coagulés 1 Utérus augmenté par un fibrome 1 Dissection vésico-vaginale difficile du à un accolement post hystérectomie 1 Dissection promontoire difficile – veine pré sacrée 1 Bifurcation aortique basse et iliaque commune très basse + adénopathie pré promontoire 1 Suivi (hospitalisation, 2 mois, 6 mois, 1 an) Durée d’hospitalisation Jours d’hospitalisation Effectif Moyenne min Max Ecart type 35 2,7 2 6 0,9 Douleurs post opératoires Les données ont été disponibles chez 34 patientes sur 35. Une seule valeur, la plus élevée, à été reportées pour chaque patient ainsi que la jour où s’est fait le relevé. Score de douleur postopératoire et effectif 23 patientes sur 34 (67.6 %) n’ont présenté aucune douleur post opératoire de J0 à J2. 32 patientes sur 34 (94.1 %) n’ont reporté aucune douleur à J0. 26 patientes sur 34 (76.5%) n’ont reporté aucune douleur à J1. 31 patientes sur 34 (91.2%) n’ont reporté aucune douleur à J2. Le score de 3 à J0, 6 à J1 et 3 J2 chez une patiente pourrait être expliqué par les variations individuelles. Il n’y a pas de complication ou d’antécédent qui pourraient expliquer cette douleur. Température corporelle Seule la température la plus haute à été reportée. Nous sommes arrivés à une moyenne de 37.1 °C. La température maximale de 37.8 °C ne correspond à aucune complication connue pour cette patiente. L’augmentation de la température corporelle post-opératoire renseigne sur une exposition ou un rejet de prothèse et sur la tolérence de la colle synthétique. Température corporelle Effectif Moyenne min Max Ecart type 33 37.1 36,4 37,8 0.39 Complications, echecs 1 Rétention aigue urine : patiente avec antécédents d’appendicectomie, diagnostiquée pour un prolapsus génital (Cystocèle stade 2, hystérocèle et rectocèle stade 1) peu symptomatique avec IUE fluctuante (rétention) et effort pure. 1 Double exposition : patiente de 73 ans diagnostiquée pour un prolapsus génital évoluant depuis quelques années (utéro vaginal complet : Cystocèle stade 2 Hystérocèle stade 2 Rectocèle stade 1). Opérée 6 semaines après la première promontofixation – résection partielle de prothèse synthétique sous urétrale et résection partielle de la prothèse vaginal exposée sur la paroi postérieure. 1 Occlusion intestinale médicale (gestes associées :hystérectomie subtotale, une annexectomie bilatérale et une rectopéxie) Résolution en 3 jours après réhospitalisation. 5 incontinences post opératoires : 3 patientes de novo et 2 patientes ont eu une bandelette de correction (TOT). 2 récidives (6 mois, 1 an) : les patientes ont des antécédents de hernie, d’appendicectomie et d’annexectomie. Ils n’y a pas eu de complication per opératoire pour ces deux patientes Recul Recul en mois Effectif Moyenne min Max 30 13,2 6.0 24,7 Satisfaction La satisfaction des patientes a été recueillie via contact téléphonique avec un recul moyen de 13.2 mois (min : 6.0 ; Max : 24.4). Ci-dessous les résultats de cette satisfaction. Satisfaction Très satisfaite Satisfaite Moyennement satisfaite Insatisfaite Total Effectif 21 70% 5 17% 2 7% 2 7% 30 Il en est ressorti une satisfaction globale 87%. Le résultat anatomique 94,3 % de bons résultats anatomiques popQ<2 Discussion Nous avons récolté des données sur l’étage de prolapsus pour 31 patientes sur 34. Nous remarquons dans notre série qu’il n’y a pas de rectocèle chez 9 patientes sur 23 dont les données étaient disponibles (39.1%). Si l’on rajoute à cela les rectocèles de stade 1 qui ne sont pas considérées comme pathologiques, on obtient 61% des patientes qui ne présentaient pas de stade pathologiques de l’étage postérieur (selon les données disponibles). Pour les cystocèles (n=27), le caractère pathologique de ces dernières représentent 96% (stade 2 ou plus). Pour les classifications disponibles d’Hystérocèle (n=27), le caractère pathologique représente 93% (stade 2 et 3). Absence de prolapsus de dôme vaginal post hystérectomie. Ce qui caractérise notre population plutôt vers un profil physiopathologique de rupture ligamentaire versus un déficit des fascias pelviens. Il s’agit d’une situation anatomique favorable à l’utilisation de la promontofixation. Toutes les difficultés per-opératoires rencontrées sont dues a des particularités inhérentes à chaque patientes. L’incidence des difficultés per opératoires dans notre série rétrospective est de 11/35 (31%). Nous retrouvons dans la littérature des valeurs de complications per-opératoires entre 5 et 11%. Nos valeurs peuvent être expliquées par un nombre important de patientes avec des antécédents influant sur l’acte opératoire. Ainsi nous avons eu dans notre série, des variabilités anatomiques propres, des profils métaboliques congénitaux et des antécédents chirurgicaux. Ces valeurs ne sont donc pas imputables à l’acte de chirurgie ou à la mise en œuvre du dispositif et une telle fréquence est purement fortuite. Les évènements indésirables ou complications post opératoires sont très importants dans notre série rétrospective. Il y a eu 7 événements jugés sévères ou graves. Nous avons eu 1 exposition de bandelette (2.9% – Wagner et Al rapportent un taux de 2.7% – Lefranc et Al rapportent un taux de 3.4% tout matériel confondu), 1 récidive, 1 rétention aigué d’urine (soit un total de 8.6% – Wagner et Al rapportent un taux de ré-intervention de 6.2). Nous avons eu également 5 problèmes d’incontinence post-opératoire (14.3% – Wagner et Al rapportent un taux de 18,2 %). 2 récidives de prolapsus ont été reportées. Il n’y a pas eu de laparoconversion et nous n’avons pas eu connaissance de dyspareunie ni de plaie vésicale (Cheret et Al rapportent 5 % de plaie vésicale quelle que soit la voie d’abord). La satisfaction des patientes à été de 87% (très satisfaite / satisfaite) avec un recul moyen de 13.2 mois. Ce critère subjectif devrait tenir compte de plusieurs paramètres. La réponse à plusieurs questions aurait permis d’affiner et d’étoffer cette satisfaction. La température corporelle a corroboré l’absence de rejet ou d’extériorisation de la colle et des bandelettes durant le séjour. La durée de l’acte de promontofixation a été de 68.5 min sur 22 mois (min= 45 min ; max=115 min). Nous ne pouvons pas comparer cette durée avec ce qui est retrouvé dans la littérature. Les temps tiennent compte des actes satellites (p. ex., hystérectomies, annexectomies). Dans une série de 44 cas prospectif de Cheret et Al, la durée moyenne d’intervention a été de 130 min, allant de 60 à 170 mn. Le temps en routine est estimé à 90 mn pour Hourcabie. Sur une étude menée par Bui et Al sur la qualité de vie des patientes, la durée d’intervention a été de 196 mn sur une série de 101 patientes. Selon l’AFU, une équipe entrainée met environ 120 min avec geste sur l’incontinence. Dans notre série, nous avons observé une tendance à la diminution du temps moyen au fur et à mesure de la courbe d’apprentissage. Si l’on utilise le coefficient directeur de la courbe de tendance (a de « -0.0254 »), par extrapolation le praticien a gagné 10 minutes sur son temps opératoire en 13 mois de pratique. La durée d’hospitalisation a été en moyenne de 2.7 jours (min=1 ; max=6). 83 % des patientes de notre série se trouvent dans la moyenne 2.7 jours ± 1 écart- type ([2 – 3.6] jours). Pour les séjours supérieurs à la moyenne (de 3 à 6 jours), ils correspondent le plus souvent à des patientes ayant eu des complications immédiates et /ou des complications per-opératoires et / ou les gestes associés à la promontofixation (hystérectomie, annexectomie) et / ou un prolapsus de stade 3 d’étages multiples ou non. 2 patientes sur 13 concernées par les séjours supérieurs à la moyenne (=3 jours) non pas de profile particulier. Chéret et Al rapportent une durée d’hospitalisation de 6 jours et une moyenne pour toutes les séries coelioscopiques de 4.7 jours. Bui et Al rapportent une moyenne de 4.5 jours. Notre étude rétrospective renseigne de nombreuses intérrogations concernant cette nouvelle indication de l’utilisation de la colle synthétique. Ainsi en comparant nos données à la littérature il n’a pas été confirmé les risques théoriques de l’utilisation d’un matériel chimique et résorbable dans la cure de prolapsus : érosion, réaction inflammatoire, lachage. Dans notre pratique quotidienne cette procédure est considéré comme sûre (inocuité de la colle) et nous avons confirmé la persistence des bons résultats dans le temps (résorbabilité de la colle et persistence de deux points non résorbables semblent stratégiques). La durée résorption de la colle (6mois) est par ailleurs inférieure au recul moyen de notre étude 13,2 mois. Au dela de l’inocuité et de la périnisation des bons résultats cette optimisation par encollage ouvre une nouvelle voie vers la démocratisation de la promontofixation (optimisation des moyens de fixation, kata de la promontofixation, standardisation, fixation lors des dissections difficiles) et de la diminution des temps opératoires, qui souvent et le frein majeur au développement de cette technique. Seules des études prospectives randomisées de grandes ampleurs pourront confirmer les avantages théoriques à long terme de l’utilisation de la colle dans les promontofixations : gain de temps, moins d’érosion, moins de douleurs, moins de complications fonctionnelles. Conclusions Nos résultats ont montrés que la fixation du matériel prothétique dans les doubles promontofixation à l’aide de la colle cyanoacrylate Ifabond présentait certaines caractéristiques innovantes. Cette optimisation technique a permis un temps d’intervention et un niveau de douleur postopératoire intéressants ainsi qu’un séjour hospitalier court tout en conservant les bons résultats de cette technique opératoire. Ces résultats sont relayés par des complications per-opératoires qui ne sont pas augmentées par l’utilisation du dispositif. Le faible effectif de notre série ne permet pas de conclure quant aux complications post opératoire mais certaines ne sont pas retrouvées alors qu’elles sont citées dans la littérature. Une étude sur la qualité de vie pré et post opératoire permettra de répondre de manière précise quant à la morbidité et à la satisfaction des patientes. Gynéco Marseille : Promontofixation par coelioscopie: utilisation de la colle pour fixation prothétique