Le cancer du sein

Le cancer du sein résulte d’une prolifération anormale des cellules dans la glande mammaire. Il existe différents cancers du sein et ils n'évoluent pas de la même manière.

Le cancer du sein en quelques chiffres

Le cancer du sein est la 3e cause de décès par cancer, tous sexes confondus, après le cancer du poumon et cancer colo-rectal. La mortalité est d’environ 10 000 décès par an. Elle augmente également avec l’âge. Le cancer du sein est fréquent dans les pays industrialisés. Il est beaucoup plus rare en Asie qu’en Europe et en Amérique du Nord.

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins en France. Les dernières statistiques ont révélé 33 000 nouveaux cas par an. Une femme sur 10 risque d’être atteinte d’un cancer du sein au cours de son existence. L’incidence du cancer du sein augmente avec l’âge : le pic d’incidence se situe entre 50 et 65 ans.

Le dépistage du cancer du sein

Les circonstances de découverte d’un cancer du sein sont nombreuses : palpation par la patiente elle-même (ou par un médecin) d’un nodule du sein, anomalie radiologique dans le cadre du dépistage (ou d’une enquête familiale), modifications cutanées en cas de tumeur négligée, écoulement du mamelon, métastase ganglionnaire ou viscérale révélatrice. Mais le plus souvent, la tumeur mammaire elle-même n’est responsable que de peu de symptômes : la douleur est absente ou peu intense, non rythmée par le cycle menstruel.

En France, nous disposons d’un système de dépistage organisé au niveau national (Arcades), gratuit. Dès 50 ans, les femmes françaises reçoivent une invitation à réaliser une mammographie de dépistage tous les 2 ans dans un centre agréé. En cas d’absence d’anomalie visualisée par le radiologue, les images sont transmises à un second radiologue pour 2e avis. Cette double lecture permet aujourd’hui de détecter des lésions de plus en plus précoces.

Le diagnostic du cancer du sein

Lorsqu’une anomalie clinique (nodule, masse) ou radiologique (mammographie, échographie) suspecte est détectée, il est nécessaire de préciser la nature de cette lésion par une biopsie. Celle-ci est indispensable avant tout traitement, car c’est elle qui dictera le protocole thérapeutique en fonction des caractéristiques microscopiques de la tumeur. Dans certaines circonstances, le radiologue peut demander une IRM mammaire pour préciser la nature de la tumeur avant de réaliser la biopsie.

Deux cas de figure se présentent alors :

  • Si la lésion est palpable ou visible en échographie : on réalise alors une microbiopsie, qui peut se faire sous guidage échographique. Dans un premier temps, une anesthésie locale est réalisée au niveau de la peau, puis une aiguille avec système de prélèvement intégré est inséré jusqu’à la tumeur. Plusieurs prélèvements sont alors effectués et envoyés au laboratoire d’anatomie pathologique pour analyse.
  • Si la lésion n’est ni palpable, ni visible en échographie (microcalcifications, tumeur de très petite taille) : on propose une macrobiopsie. Celle-ci nécessite un matériel spécifique, coûteux (ex : Mammotome), qui va permettre de réaliser les prélèvements sous contrôle radiologique (mammographie). La patiente est allongée à plat ventre, le sein placé dans un système de mammographie. Après repérage de la lésion par radiologie, une anesthésie locale est réalisée et les prélèvements effectués pour analyse.

Dans les 2 cas, le prélèvement est indolore grâce à l’anesthésie locale et les résultats sont rendus sous 3 à 4 jours. Un pansement est réalisé en fin de procédure pour éviter la survenue d’un hématome.

Les traitements : la chirurgie du cancer du sein

Le traitement chirurgical du cancer du sein comprend la chirurgie du sein proprement dite et l’analyse des ganglions lymphatiques axillaires, situés sous le bras au niveau de l’aisselle. Il s’agit le plus souvent d’une intervention peu ou pas douloureuse, avec une hospitalisation courte de 1 à 3 jours en moyenne.

Cette intervention ne peut être réalisée que dans un centre agréé de l’Institut National du Cancer ou InCa, qu’il soit public ou privé, c’est-à-dire un centre dans lequel sont réalisées un nombre minimum de chirurgies du cancer du sein.

La chirurgie du cancer du sein vise 2 buts : d’abord traiter la maladie, mais aussi obtenir un résultat esthétique satisfaisant. Pour cela, le chirurgien doit tenir compte des caractéristiques de la tumeur (taille, localisation, nombre), de la taille et de la forme du sein et des traitements qui suivront éventuellement la chirurgie. L’exérèse de la tumeur doit impérativement être complète, avec une marge de sécurité suffisante.

Pour cela, chaque fois que possible, le chirurgien proposera un traitement conservateur, par opposition à la mastectomie (ablation du sein), avec une exérèse de la tumeur et une reconstruction du sein.

Quelques équipes entraînées peuvent proposer à la patiente une oncoplastie, c’est-à-dire l’utilisation de techniques de chirurgie esthétique, appliquées à la chirurgie du cancer du sein. Son but est d’améliorer les résultats esthétiques, de permettre une exérèse plus large, donc pour des tumeurs plus volumineuses, et par là même de limiter le recours à la mastectomie.

La tumeur est ensuite analysée en laboratoire d’anatomie pathologique et les résultats sont rendus sous 10 jours. Cette analyse donnera les caractéristiques microscopiques précises de la lésion qui guideront la suite du traitement. On vérifiera notamment que l’exérèse de la tumeur est bien passée au large de celle-ci. Dans le cas contraire, une seconde intervention sera réalisée pour compléter l’exérèse.

  • Certains cancers du sein nécessitent la réalisation d’une mastectomie (ablation du sein) : tumeur volumineuse par rapport à la taille du sein, récidive de cancer du sein, atteinte cutanée. Dans ce cas, la patiente en est bien sûr toujours informée au préalable lors de la consultation.

    Il est réalisée classiquement une exérèse de la glande mammaire, du mamelon, de l’aréole et d’une partie de la peau qui recouvre le sein. Dans certaines indications précises, il peut être possible de conserver la peau, voire l’aréole et le mamelon.

    Lorsqu’une mastectomie est effectuée, il est toujours possible de proposer à la patiente une reconstruction mammaire. Celle-ci peut être faite soit lors de la même intervention que la mastectomie, il s’agit alors d’une reconstruction mammaire immédiate, soit de façon retardée ou reconstruction mammaire différée.

    Le choix du moment de la reconstruction est guidé par les caractéristiques de la tumeur, l’indication ou non d’une radiothérapie après la chirurgie, les antécédents médicaux de la patiente et par une discussion avec la patiente elle-même. Dans tous les cas, le choix d’une reconstruction immédiate ne doit pas retarder la réalisation des traitements du cancer.

    Différentes techniques existent pour la reconstruction mammaire, proposées en fonction des habitudes du chirurgien plasticien, de la morphologie de la patiente, de ses antécédents médicaux comme le tabac ou le diabète et de l’avis de la patiente :

    • reconstruction par prothèse : une prothèse mammaire est mise en place en arrière du muscle pectoral
    • reconstruction par lambeau musculo-cutané, avec ou sans prothèse : on prélève un muscle recouvert de sa peau, qui est amené au niveau du sein à reconstruire. On utilise le plus souvent le muscle grand dorsal dans le dos ou le muscle grand droit de l’abdomen (abdominaux).
  • Elle fait partie intégrante de la chirurgie du cancer du sein. Son but est essentiellement d’explorer ces ganglions afin de déterminer s’il existe des cellules tumorales à leur niveau et, le cas échéant, de réaliser leur exérèse.

    Le curage axillaire, c’est-à-dire l’ablation de l’ensemble des ganglions axillaires, n’est aujourd’hui plus systématique car ils sont le plus souvent indemnes de toute cellule tumorale et leur exérèse est donc inutile et source d’effets secondaires non négligeables. Il reste indiqué d’emblée pour les tumeurs très volumineuses, si il existe une adénopathie ou ganglion métastatique au moment du diagnostic ou en cas d’échec de la technique décrite ci-dessous.

    Dans tous les autres cas, il est réalisé une technique dite du ganglion sentinelle. De façon schématique, les ganglions lymphatiques qui drainent le sein ont une disposition pyramidale dans l’aisselle. Il est possible d’identifier les ganglions du sommet de la pyramide dits sentinelles (1 à 3 le plus souvent), de les prélever par une courte incision sous le bras et de les analyser à la recherche de cellules tumorales. Si ils sont indemnes, on ne réalise pas de curage axillaire et les autres ganglions sont laissés en place. Cela permet de diminuer les effets secondaires du curage axillaire comme les douleurs post-opératoires et le lymphœdème ou gros bras.

     

    En pratique, ces ganglions sentinelles sont repérés par 2 techniques associées :

    – la technique isotopique : un produit faiblement radioactif, sans danger pour la patiente ni son entourage, est injecté au niveau du sein la veille ou le matin de l’intervention. Les ganglions sentinelles fixent ce produit et peuvent ainsi être détectés à l’aide d’une sonde lors de la chirurgie. La radioactivité disparaît très rapidement après l’injection.

    – la technique colorimétrique : un colorant bleu est injecté au niveau du sein en tout début d’anesthésie. Lui aussi va être fixé par les ganglions sentinelles qui apparaîtront bleu lors de la chirurgie, ce qui facilite leur repérage. Une tache bleue peut perister sur le sein pendant quelques semaines avant de s’estomper totalement.

Les traitements médicaux du cancer du sein

Les traitements médicaux du cancer du sein reposent sur 3 grands axes : la chimiothérapie, la radiothérapie et l’hormonothérapie.

Les indications de ces traitements sont guidés par le stade du cancer appelé TNM et par plusieurs facteurs :

  • les caractéristiques microscopiques de la tumeur : type histologique, taille, grade, présence ou non d’emboles vasculaires, présence ou non de différents marqueurs comme les récepteurs hormonaux
  • le statut ganglionnaire axillaire : envahissement ou non des ganglions lymphatiques par des cellules tumorales
  • la présence ou non de métastases : recherche systématique par scintigraphie osseuse et scanner
  • les antécédents de la patiente : âge, état général, problèmes médicaux, antécédent de cancer du sein

Comme pour tous les cancers, la décision de traiter est toujours prise par l’ensemble de l’équipe médicale en réunion de concertation pluridisciplinaire ou RCP. Celle-ci est obligatoire pour chaque patiente et regroupe des chirurgiens, des chimiothérapeutes, des radiothérapeutes, des radiologues et des pathologistes. Pour prendre ses décisions, elle s’appuie sur les recommandations nationales et internationales, ainsi que sur les dernières données de la littérature scientifique.

  • Elle est indiquée lorsqu’il existe des facteurs de risque de métastase à distance ou des métastases avérées. Elle prend le plus souvent place après la chirurgie et est alors appelée chimiothérapie adjuvante, mais l’équipe médicale peut également décider d’une chimiothérapie néoadjuvante, avant la chirurgie, pour des tumeurs volumineuses et/ou à risque de métastase élevé.

    Son rôle est de traiter la maladie micrométastatique, c’est-à-dire de détruire les cellules cancéreuses susceptibles d’être passées dans la circulation sanguine, à l’origine des récidives sous forme de métastases à distance de la tumeur initiale.

    Elle consiste en l’administration de drogues anticancéreuses sous forme de perfusion intraveineuse. Ces produits étant toxiques pour les veines périphériques du bras, ils sont injectés via un site de chimiothérapie ou port-à-cath directement au niveau des veines centrales de gros calibre, proches du coeur, comme la veine cave supérieure. Ce dispositif est constitué d’un boîtier ou chambre placé sous la peau, généralement sous la clavicule, qui permettra de recevoir la perfusion de façon indolore. Il est relié à un cathéter, lui-même inséré dans une veine du cou ou de l’épaule – veine jugulaire interne ou externe, veins sous-clavière, veine céphalique – qui se jette dans la veine cave supérieure. Le système peut être posé sous anesthésie générale lors de la chirurgie du sein ou secondairement sous anesthésie locale, et sera retiré à la fin des traitements sous anesthésie locale.

    Les protocoles de chimiothérapie peuvent varier selon le stade du cancer, l’âge ou les antécédents médicaux de la patiente. Le plus souvent, il est proposé 6 à 8 cures de chimiothérapie, à raison de une toutes les 3 semaines. Une cure consiste en l’administration d’une perfusion via le port-à-cath, en hôpital de jour ou à domicile selon certaines conditions, et dure environ 2 à 4 heures. Les effets secondaires dépendent des drogues utilisées et de la tolérance de chacun, mais sont aujourd’hui de mieux en mieux pris en charge et de plus en plus de patientes parviennent à conserver une vie quasi normale, voire une activité professionnelle. Seule la chute des cheveux ou alopécie reste quasiment inévitable pour la plupart des drogues utilisées, mais il est toujours proposé aux patientes qui le souhaitent la réalisation d’une prothèse capillaire ou perruque sur mesure. Dès la fin de la chimiothérapie, les cheveux recommencent à pousser, souvent avec une texture légèrement différente.

    A côté des traitements médicaux, se développent aujourd’hui les soins de support qui englobent l’ensemble des prescriptions et conseils qui vont permettre aux patientes de mieux supporter la chimiothérapie d’une part, et d’améliorer la réponse au traitement d’autre part. Par exemple, on sait que les femmes qui conservent une activité physique même modérée ont moins d’effets secondaires, répondent mieux aux traitements et récidivent moins. Il est ainsi proposé aux patientes des conseils diététiques, une incitation à l’activité physique, le maintien d’une activité professionnelle si possible, un accompagnement psychologique, de la phytothérapie, de l’homéopathie (qui ne remplacent en rien la chimiothérapie, mais améliorent sa tolérance).

  • Elle est quasiment systématique si le sein a été conservé lors de la chirurgie, mais peut aussi être indiquée après mastectomie. Elle consiste en l’irradiation par des rayons X de haute énergie et/ou des électrons du sein et éventuellement des ganglions sus-claviculaires et mammaires internes.

    Son rôle est de prévenir le risque de récidive locorégionale du cancer du sein après la chirurgie et éventuellement après la chimiothérapie en détruisant les cellules tumorales résiduelles tout en préservant les cellules normales.

    Les fameuses « bombes au cobalt » ont aujourd’hui pratiquement disparu en France, au profit des accélérateurs linéaires qui permettent de contrôler précisément la dose délivrée aux organes cibles. Le traitement est préparé par informatique, après réalisation d’un scanner de la zone à traiter, par le médecin radiothérapeute aidé d’une équipe de physiciens.

    En pratique, des repères sont effectués sur la peau par des points de tatouage qui permettent de placer la patiente dans une position toujours identique sous l’appareil de radiothérapie. En fonction de la dose souhaitée par le médecin, des antécédents de la patiente et des habitudes de l’équipe, on détermine un protocole de traitement. Classiquement, pour le cancer du sein, on réalise 25 à 33 séances de radiothérapie à raison de une séance par jour du lundi au vendredi. Chaque séance dure seulement quelques minutes, est totalement indolore et non invasive.

    Le traitement ne nécessite aucune hospitalisation et les patientes font les allers-retours quotidiens depuis leur domicile, ce qui représente la partie la plus désagréable du traitement. En effet, la radiothérapie mammaire est très bien tolérée et les effets secondaires importants rares. Le plus souvent, ils se limitent à la survenue d’une rougeur au niveau de la peau traitée, facilement maîtrisée par des traitements locaux. Parfois peuvent s’observer de façon transitoire : une fatigue mineure, une toux sèche, une dysphagie (difficulté à avaler).

    Les autres effets secondaires sont tous exceptionnels et les cas de « brûlures » n’existent pas avec des équipes sérieuses. En effet, le traitement est aujourd’hui surveillé de façon étroite aussi bien sur le plan médical par un examen clinique et radiologique hebdomadaire, que sur le plan matériel par des contrôles rigoureux des appareils par des organismes indépendants.

  • L’hormonothérapie est en fait un terme inapproprié, puisqu’il s’agit en pratique d’un traitement anti-hormonal. Elle est proposée classiquement après la fin des autres traitements (chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie).

    La plupart des cancers du sein sont dits hormono-dépendants, ce qui signifie que les cellules tumorales expriment à leur surface des récepteurs pour les estrogènes et/ou la progestérone, hormones qui vont aider ces cellules à proliférer. Le but est donc d’empêcher ces hormones de stimuler les cellules cancéreuses. Ces traitements sont inefficaces et donc inutiles si les cellules cancéreuses n’expriment pas les récepteurs à ces hormones (cancers non hormono-dépendants).

    Chez la femme, estrogènes et progestérone ont une double origine :

    • les ovaires, qui en sont la principale source avant la ménopause, mais qui cessent toute production d’hormones après la ménopause.
    • le tissu adipeux ou gras, qui recèle une enzyme appelée arômatase et qui transforme les hormones mâles produites par les glandes surrénales en estrogènes. C’est la seule source qui persiste après la ménopause.

    Avant la ménopause, on propose donc un traitement qui va empêcher l’activation des récepteurs par les estrogènes et la progestérone. Il s’agit du TAMOXIFENE, qui est un modulateur de la réponse aux estrogènes, c’est-à-dire qu’il va avoir un effet opposé aux estrogènes sur certains tissus (sein, os) et un effet identique sur d’autres (utérus, vaisseaux sanguins).

    Après la ménopause, la seule origine des hormones reste le tissu adipeux et son arômatase. On propose donc un inhibiteur de l’arômatase ou anti-arômatase.

Surveiller le cancer du sein

La surveillance repose sur un examen clinique soigneux des seins et des ganglions lymphatiques. Celui-ci est réalisé 2 fois par an les premières années après la fin du traitement, puis tous les ans. On y associe la réalisation d’une mammographie annuelle à vie.

Les autres examens tels que l’IRM mammaire, le scanner, la scintigraphie ne sont pas réalisés de façon systématique et sont prescrits au cas par cas.

Il en est de même pour les marqueurs tumoraux comme le Ca 15.3. Leur dosage systématique est souvent source d’anxiété pour les patientes et est totalement inutile pour la plupart d’entre elles. La décision de prescription ou non de ces marqueurs doit être faite par l’équipe d’oncologie.

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