Sacrospinofixation vaginale:Intervention de Richter
Sacrospinofixation vaginale:Intervention de Richter JP Estrade La sacro-spino-fixation décrite par Richter fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique du chirurgien gynécologue « vaginaliste » ; l’originalité de cette intervention repose sur des bases anatomiques, physiopathologiques et biomécaniques abondamment décrite. La révolution technique actuelle concernant la chirurgie du prolapsus ne doit pas faire oublier certaines techniques aux résultats établis comme celle que nous allons décrire. A défaut d’être « à la mode » la sacrospinofixation doit servir de comparaison afin de valider les techniques nouvelles. A. Historique Kurt Richter est l’instigateur de l’opération appelée « colposuspension sacro-spinale » ou fixation du tube vaginal au ligament sacro-épineux 1. Le principe de fixer le fond vaginal à un élément osseux ou ligamentaire postérieur a été publié la première fois par Zweifel en 1892 2 . Depuis cette technique a évolué et reste largement réalisée à travers le monde. Cette intervention dérive directement de l’opération mise en place par Amreich 3 en 1942, sous le nom de « Vaginae fixura sacrotuberalis vaginalis ». Amreich fixait le tube vaginal au grand ligament sacro-sciatique. Richter, élève d’Amreich, réintroduit en 1967 la fixation au ligament sacro-tubéral, un an plus tard il utilisera le petit ligament sacro-sciatique pour améliorer la technique. Le principe consiste à ouvrir l’espace para-rectal, repérer l’épine sciatique, et passer trois fils dans le ligament sacro-sciatique droit (au départ il utilisera des fils non résorbables qu’il abandonnera du fait d’un abcès péri-sciatique). Ces fils sont ensuite amarrés à la face profonde de la paroi vaginale. Le fond du moignon vaginal vient s’appliquer au petit ligament sacro-sciatique ; il évoque la possibilité, en cas de vagin court, d’effectuer cette fixation de façon bilatérale. En 1971, Nichols 4 introduit la technique aux États-Unis rapidement suivi par Morley5 , puis de nouvelles indications ont été décrites. C’est Dargent 6, 7 qui en 1975 développe cette intervention en France. B. Indications de la sacro-spino-fixation Le prolapsus du dôme vaginal post-hystérectomie est l’indication retenue par Richter 1 , dont les résultats étaient connues en 1981 8 , la condition obligatoire était que le fond vaginal franchement extériorisé devait rejoindre l’épine sciatique lors des manœuvres de réduction du prolapsus. Le traitement de l’élytrocéle, lorsqu’il est fait par voie basse constitue une bonne indication pour certains auteurs 9-11 de sacro-spino-fixation, ceci étant conforté par l’association très fréquente de rectocèle, 66% (51 élytroceles sur 761 prolapsus) pour Blanc 9 . L’hystérocèle sévère témoin d’un prolapsus par éversion, obtenue par faillite complète des ligaments suspenseurs, est une indication de soutien à la paroi pelvienne. Cette indication s’accorde dans la majorité des cas autour de la triple intervention incluant un geste antérieur, une hystérectomie vaginale, et une sacro-spino-fixation. La rectocèle sévère peut être corrigée sans colpectomie postérieure dyspareuniante dans le cas des rectocèles hautes. Cette rectocèle est rarement isolée et s’intègre dans un prolapsus plus global de mécanisme mixte. Concernant la prévention Cruikshank 12, 13 propose une sacro-spino-fixation complémentaire à toute hystérectomie lorsqu’il existe des signes annonciateurs de prolapsus tel qu’une hyperlaxité des ligaments cardinaux et utéro-sacrés . Febbraro 14 associe une sacro-spino-fixation lors de l’intervention de Bologna, justifiée par 9% d’élytrocéle secondaire. Il est nécessaire de rappeler que le prolapsus du dôme vaginal est une entité rare pouvant toucher 0,5 à 1 % des patientes. Ce geste préventif est dès lors difficile à justifier 5, 15 du fait des effets indésirables et des complications induites par cette intervention. C. Techniques chirurgicales La réalisation de l’intervention de Richter nécessite de longues incisions ainsi que de vastes lambeaux, rendant l’intervention potentiellement hémorragique. L’infiltration sous muqueuse de produit anesthésique local a donc pour but de réduire le suintement per-opératoire, de faciliter l’accès aux différents plans de clivage, mais réalise également une analgésie post opératoire efficace sur la zone la plus sensible qu’est le périnée postérieur. La colpotomie longitudinale médiane est une incision vaginale médiane longitudinale qui devra être débutée à la hauteur de la ligne internaviculaire. Ce repère permet de situer le fond du Douglas, de plus en avant se trouve l’espace celluleux qui sépare le dôme vésical du péritoine qui le recouvre. Cette colpotomie est réalisée en réalité d’emblée sur toute la longueur partant en un point situé à 2 cm du méat urinaire et se limitera à 3 cm de la fourchette vulvaire, où l’incision prendra une forme triangulaire dont la base prendra appui sur la portion cutanéo-muqueuse de le fourchette vulvaire. Cette incision de la paroi postérieure du vagin permet la dissection de l’espace celluleux sous-muqueux à l’aide d’une traction divergente. L’abord du ligament sacro-épineux se fait au travers le ligament recto-vaginal (figure 1), pilier du rectum. Cette formation sagittale unit le rectum au vagin. Pour un opérateur droitier, l’abord de la paroi pelvienne droite est plus facile, mais l’aiguillage du ligament est plus difficile. Le lambeau vaginal du côté choisi est mis en tension, une contre-pression sur le rectum, digitale ou à l’aide d’une valve permet de tendre entre le rectum et le lambeau vaginal des fibres conjonctives qui seront coupées à l’aide de ciseaux de Mayo. Le ligament recto-vaginal étant ouvert, l’index de la main gauche est glissé dans la brèche à la recherche de l’épine sciatique (Figure 3), la palpation du relief épineux permet de refouler le rectum en dedans, et à l’aide de ciseaux de Mayo l’opérateur dénudera le ligament sur 3 à 4 cm. La mise en place d’une valve type Mangiagalli placée obliquement et faisant levier sur le périnée permet de dégager le muscle coccygien qui prolonge en arrière le releveur. Deux autres valves sont mises en place en dedans pour écarter le rectum en haut et pour repousser le ligament cardinal. L’aiguillage du ligament (Figure 3) devra se faire grâce à des fils non résorbables sertis sur un porte-aiguille droit ou en baïonnette. L’aiguillage vaginal doit être effectué en dernier, prenant le tissu vaginal en profondeur sans jamais le transfixier. Ils seront placés de façon préférentielle au niveau des fossettes afin de se substituer aux ligaments suspenseurs, cependant depuis 2 000 notre protocole opératoire prévoit la confection de bandelettes vaginales a base large permettant de réaliser une spinofixation indirecte tel que la décrit Gilees Crépin 16 . Il semble en effet intéressant d’utiliser cet artifice afin d’éviter une surtension chez les patientes souvent porteuse d’atrophie vaginale et chez les patientes sexuellement actives. Une fois mis en place, les points sont mis en réserve afin de débuter la suture de la paroi vaginale postérieure. Lorsque la suture arrive au niveau du tiers moyen de la paroi vaginale, la ligature des points de sacro-spino-fixation peut se faire. On termine ensuite par la suture vaginale postérieure. Cette suture sera mise en attente afin de pouvoir réaliser une périnéorraphie. Myorraphie, Périnéorraphie (Figure 4) Ce temps fait partie intégrante de l’intervention de Richter, au vu des considérations biomécaniques. Le triangle muqueux de la fourchette vulvaire devra être dans un premier temps réséqué. Richter ne pratiquait pas de décollement vaginal controlatéral et n’ouvrait pas les fosses para-rectales pour réaliser cette plastie périnéale. Les muscles releveurs seront aiguillés par un fil résorbable en deux ou trois fois. La suture superficielle se poursuivra de façon continue, puis les points de myorraphie seront serrés. Ce temps sera terminé par la périnéorraphie réalisant un rapprochement conjonctivo-musculaire corrigeant la béance vulvaire. D. Complications Bien que peu fréquente, des complications per et post opératoires de la sacro-spino-fixation sont reportées dans la littérature (tableau 1). Auteurs n plaie rectale plaie vésicale hémorragies DPP * lésions neurologiques Richter 8 81 1,20% 1,20% ? 1% Nichols 4 163 0,60% 0 ? ? 1,2% (nerf sciatique) Morley, Delancey 5 100 0% 1% 2% ? 1% Backer 17 51 0 0 0 10% ? Imparato 18 179 0 0 0 ? 2 Ohana 19 145 4,66% 3,33% 14,66% 6% 0 Shull 20 81 ? ? ? ? ? Kaminski 21 23 0 0 34,70% Carey 22 63 0 0 2 ? 4,60% Pasley 23 156 0,60% 1,20% 2,40% ? 0,6% (nerf sciatique) Giuly 24 127 3,90% 1,50% 3% 2,30% 3,10% Sze 25 75 Penalver 26 160 2 0 0 2 Martin 27 170 0,5% 0,50% 4,20% 2,40% Cruikshank 28 695 ? ? 1,10% ? ? Paraiso 29 243 8,20% Nieminem 30 138 0,70% 1,40% 20%>600cc 3% 4S Blanc 31 277 1,40% 0,70% 2,50% 16,60% 1,80% Tableau 1:Revue de la littérature concernant les complications per et post opératoires. *Douleurs Post Opératoires Précoces E. Résultats anatomiques Les résultats anatomiques de la sacrospinofixation sont représentés dans le tableau 2. Auteurs n récidive dôme cystocèles post opératoires rectocèles post opératoires taux de succès reprise pour récidive Richter 8 81 0% 8,60% 70% Nichols 4 163 3,00% ? ? 3,00% Morley, Delancey 5 100 4% 4% 90% ? Ohana 19 145 8,60% 32% 91,40% Shull 20 81 2% 10% 4% 96% ? Carey 22 63 5% 6% 95% ? Pasley 23 156 5,60% 7,60% 1,40% 94,40% 1,30% Giuly 24 127 7% 82,40% 4,70% Penalver 26 160 94% Martin 27 170 7,20% 3,90% 0,70% 98,70% Cruikshank 28 695 5,10% 12,60% ? 94,90% ? Paraiso 29 243 5,80% 25,90% 7,00% 4,50% Nieminem 30 138 % 11% 79% 5% Blanc 31 277 6,80% 13,30% 93,20% 10,80% Tableau 2: Revue de la littérature concernant la comparaison des résultats anatomiques F. Discussion Les variations techniques au cours du temps n’ont pas changé l’esprit de cette intervention, les résultats excellents (70 à 93,2% série) ont contribué à la pérennité et à l’expansion de cette technique. Le prolapsus du dôme vaginal post hystérectomie est l’indication historique, avec des résultats très satisfaisants à long terme 32 (13,5 % d’échec à 47 mois).Depuis les indications se sont élargies au prolapsus de l’étage moyen et postérieur dans leur globalité, avec ou sans conservation de l’utérus. Cependant la réalisation de cette intervention ne peut prétendre traiter l’ensemble des defects de la statique pelvienne, et s’intègre le plus souvent lors d’une triple intervention. L’enjeu majeur du résultat post opératoire se situant sur l’étage antérieur avec un taux non négligeable de cystocèle post opératoire (8-25%).Concernant les facteurs de risque le prolapsus du dôme vaginal post hystérectomie semble être un facteur significatif de mauvais pronostic dans notre série. L’individualisation de facteurs de risques de récidive pourrait permettre dans l’avenir de sélectionner les patientes nécessitant une prise en charge par matériel prothétique. La faisabilité de cette intervention est démontrée, nous avons rencontré peu de complications (Tableau 1) per opératoires : 2,5% d’hémorragies, 1,4% de plaie rectale, 0,7% de plaie vésicale, 16,6% de douleur post opératoire précoce résolutive sous 4,06 semaines en moyenne, 1,8% de douleur chronique. Du point de vue technique la réalisation d’une spinofixation bilatérale fait débat, à la fois sur le résultat anatomique et sur le résultat fonctionnel. G. Conclusion La sacro-spino-fixation est une intervention sûre, efficace et durable, son effet sur l’étage antérieur est semble lié à la qualité tissulaire préopératoire. La voie vaginale permet de corriger tous les étages du prolapsus, la sacro-spino-fixation selon Richter reste l’intervention de référence par voie vaginale en ce qui concerne les étages moyen et postérieur. Les adaptations techniques et la réalisation de gestes associées permettent à cette technique de présenter une prise en charge globale et adapté du prolapsus génital avec l’avantage de la faible morbidité de la voie basse. H. Bibliographie 1. Richter K. Die chirurgische anatomie der vaginae fixatio sacrospinalis vaginalis. Ein beitrag zur operation behandlung des scheidenblindsachprolapses. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1968;28:321-7. 2. Zweifel P. Volersungen über Klinische gynäkologie. In: Hirschwld, ed. Berlin, 1892. 3. Amreich I. Aetiologie und operation des scheidenstumpfprolapses. Wien. Klin. Wochenschr. 1951;63:74-7. 4. Nichols D. H. Sacrospinous fixation for massive eversion of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1982;142:901-4. 5. Morley G. W., DeLancey J. O. Sacrospinous ligament fixation for eversion of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1988;158:872-81. 6. Dargent D. La spino-fixation du vagin dans le traitement des prolapsus aprés hystérectomie. J.Chir. 1988;125:121-126. 7. 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