La chirurgie de l’endométriose regroupe de nombreux types d’interventions qui sont caractérisés par une difficulté allant du plus simple au plus compliqué.
Dans la majorité des cas l’intervention chirurgicale proposée pour la cure d’endométriose sera réalisée par voie cœlioscopie.
Dans les cas complexes cette chirurgie doit être réalisée par une équipe de chirurgiens experte et formée au traitement des complications spécifiques :
Chirurgie d’endométriose profonde, de l’ovaire chirurgie rectale et de vessie, chirurgie des nerfs sacrées et du nerf sciatique, chirurgie du diaphragme et traitement chirurgical des récidives.
Définition des types de chirurgie
Chirurgie de l’endométriose superficielle
La cœlioscopie permettra de réaliser un diagnostic visuel de l’endométriose superficielle bien souvent non vu à l’imagerie (échographie et IRM). Cette intervention permettra également dans le cas d’une infertilité de faire un bilan de la cavité utérine par une hystéroscopie ainsi qu’un bilan des trompes par une épreuve au bleu tubaire. En cas de présence d’endométriose superficielle sur le péritoine : celle-ci sera réséquée à l’aide d’instruments dits classiques permettant bien souvent de retirer des adhérences ainsi que des lésions responsables de douleurs plus ou moins importantes. Dans la majorité des cas ce type de chirurgie peut être réalisée en ambulatoire, entrée et sortie dans la même journée de la clinique.
Chirurgie de l’endométriose profonde
Cette intervention chirurgicale réalisée également par cœlioscopie nécessite une expertise chirurgicale importante. Le chirurgien a fait une formation spécifique, il acquiert également une expérience chirurgicale de par le nombre de cas qu’il opère par an, au plus il se spécialise et au plus son expérience augmente ce qui offre de grande garantie de réussite à ses patientes. Le challenge à relever pour l’endométriose profonde concerne la possibilité de réaliser un traitement chirurgical le plus efficace possible tout en respectant les organes et les nerfs de la cavité pelvienne. Dans le cadre de l’infertilité l’axe principal est d’avoir un traitement chirurgical dit conservateur des fonctions de la reproduction, en effet, cette région est très riche en vaisseaux et nerfs responsables du bon fonctionnement de la vessie du vagin de l’utérus et du rectum, l’expertise du chirurgien est à ce moment-là capitale.
La chirurgie du kyste endométriosique
La chirurgie de l’Endométriome, nécessite une attention toute particulière, sur les ovaires afin de limiter, voire d’éviter, une altération de la réserve ovarienne qui pourrait compromettre une grossesse ultérieure. Raison pour laquelle notre Équipe privilégie le traitement conservateur par vaporisation de la coque ovarienne kystique par l’énergie plasma : PLASMAJET®.
La chirurgie de l’endométriose profonde de la vessie nécessitera une résection partielle de la vessie, accompagnée d’un sondage urinaire durant 7 jours. La cicatrisation de la vessie est en générale très efficace et ne nécessite pas d’inquiétude particulière dans ces conditions.
La chirurgie des uretères (tuyau entre le rein et la vessie souvent atteint par l’endométriose profonde) sera très souvent réalisée durant les procédures dites complexes. Le but étant de libérer cet organe dans les meilleures conditions afin d’éviter une récidive ou une plaie pouvant se manifester entre 10 jours et 30 jours après l’intervention chirurgicale. Une attention particulière sera donnée aux patientes en récidive et présentant une dissection complexe.
La chirurgie de l’endométriose colorectale par atteinte du nodule d’endométriose sur l’intestin sera abordée suivant deux techniques, en raison de deux formes différentes de présentation de l’atteinte : La première étant un accolement simple du nodule sur le rectum et donc une résection du nodule sans résection du rectum par la technique dite du shaving (rasage de la partie superficielle et musculeuse du rectum), cette technique est la plus conservatrice et évite de nombreuses séquelles digestives. Cette première technique n’est pas toujours réalisable devant le volume du nodule pouvant donc nécessiter l’utilisation de la deuxième technique en réalisant une vraie résection digestive accompagnée par un chirurgien digestif. C’est dans cette situation qu’une stomie (dérivation transitoire de six semaines pour éviter des complications digestives à type d’orifice ou fistule) pourrait être nécessaire. Notre Equipe utilise ces deux techniques très largement et notre taux de complications est bas au regard de la grande difficulté opératoire.
La chirurgie du vagin sera nécessaire si le nodule d’endométriose envahi la paroi postérieure ou antérieure du vagin. Dans cette situation, toute résection sera accompagnée d’une suture cicatrisant durant le premier mois et laissant un minimum de séquelles à terme.
La chirurgie du diaphragme : de plus en plus courante pour retirer des nodules situés en général sur le péritoine du diaphragme, en face du foie. Cette situation anatomique est plus ou moins fréquentes, notamment devant l’apparition de douleurs à l’épaule droite. Dans certaines situations, la collaboration avec un chirurgien thoracique est nécessaire. Cette chirurgie est toujours réalisée par voie cœlioscopie.
La chirurgie des nerfs sacrées, du nerf pudendal et du nerf sciatique peut-être rendue nécessaire :
- Par un accolement du nodule d’endométriose ;
- Par un envahissement des nerfs du pelvis.
Cette chirurgie est rendue nécessaire chez les patientes présentant une symptomatologie du nerf sciatique avec douleur à la fesse, à l’arrière de la jambe, avec dans certaines situations déficit moteur. Cette procédure nécessite une expertise importante, elle sera accompagnée d’un bilan spécifique en neuroradiologie.
Chirurgie de l’adénomyose
Cette chirurgie peut-être avec conservation de l’utérus ou non donc avec hystérectomie. La décision sera prise en concertation avec la patiente, comme toutes les décisions prises et donnant lieu au consentement éclairé et le projet parental sera largement évoqué avec celle-ci. En effet, le traitement chirurgical de l’adénomyose peut aller jusqu’à l’ablation de l’utérus dans les cas de présence d’un réel handicap douloureux accompagnés d’hémorragie génitale avec anémie chez les patientes en absence de projet de grossesse. La chirurgie conservatrice est complexe car l’adénomyose est une lésion difficile à retirer de l’utérus sans entraîner de séquelle. Cependant certaines lésions accessibles et individualisées peuvent bénéficier d’une résection par cœlioscopie ou par hystéroscopie.
La chirurgie non conservatrice donc hystérectomie sera également réalisée par cœlioscopie et pourrait être totale avec ablation du col ou subtotale avec conservation du col, cette dernière technique de conservation du col est privilégiée par notre équipe. Dans la majorité des cas, une conservation ovarienne sera réalisée afin d’éviter une ménopause précoce. Dans des cas bien sélectionnés et après accord de la patiente cette chirurgie une fois pratiquée présente d’excellents résultats avec une reprise de la qualité de vie normale sans traitement hormonal.
Dans toutes ces situations, un bilan spécifique et complet sera réalisé afin de permettre une cartographie précise des lésions d’endométriose.Un pronostic sera étudié entre l’importance des résections à pratiquer et l’importance d’épargner des organes nobles afin d’éviter des séquelles à long terme.
Raison pour laquelle notre équipe à créer le réseau EndoMarseille ®, premier réseau privé en France de chirurgie de l’endométriose.
Le souhait de notre Équipe est de mettre en œuvre toute l’expertise médicale nécessaire au parcours de soins endométriose, au sein d’une organisation réunissant les compétences indispensables pour la bonne prise en charge des patientes atteintes de cette maladie.
Dr Jean-Philippe Estrade
Spécialiste en Chirurgie Gynécologique
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