Conséquences fonctionnelles et psychosexuelles de l’hystérectomie Conséquences fonctionnelles et psychosexuelles de l »hystérectomie J.-P. Estrade, G. André, A.-L. Sutter et D. Dallay Les complications de l »hystérectomie peuvent être la conséquence de modifications organiques liées à la chirurgie. Les complications sont souvent fonctionnelles (douleur et troubles de la sexualité). Elles sont généralement préexistantes à la chirurgie et souvent sous-évaluées dans le bilan pré opératoire. Elles sont alors particulièrement difficiles à traiter. La sexualité après hystérectomie ne doit pas être modifiée. En cas de troubles sexuels, il faut s »interroger sur l »état psychologique pré opératoire des patientes et sur leur attente de cette chirurgie. Il existe des facteurs prédictifs de bon pronostic sur la sexualité: l »existence de troubles hémorragiques antérieurs, une dysménorrhée invalidante non calmée par les traitements médicaux et la chirurgie conservatrice (myomectomie, endométrectomie, thermothérapie). L »activité sexuelle régulière et satisfaisante en préopératoire est également un facteur de bon pronostic sur la qualité de la sexualité après l »hystérectomie. INTRODUCTION Les conséquences fonctionnelles et en particulier sexuelles de l »hystérectomie sont le sujet de nom breuses publications dans les revues psycholo giques, psychiatriques, gynécologiques, sans compter le nombre de pages Web sur les sites Internet de vulgarisation médicale où les nom breuses questions émanants de femmes sont autant d »informations utiles à la préparation psycholo gique de ce type d »intervention. Les complications de l »hystérectomie peuvent être la conséquence directe de modifications anatomiques ou organiques liées à la chirurgie. Pour celles-là, le chirurgien est compétent. C »est bien différent si ces symptômes, en particulier les douleurs ou les troubles de la sexualité, ont été sous-évalués en préopératoire, et persistent après l »intervention. C »est cette part des complications fonctionnelles que nous abordons en cherchant à mettre en évidence les facteurs de risque, de fragilité psychologique, qui justifient une prise en charge préopératoire. CORRÉLATIONS ANATOMIQUES Il est nécessaire de souligner que l »hystérectomie en interrompant les suppléances nerveuses locales, modifie les relations anatomiques des organes pelviens et leurs fonctions. Elle semble être impliquée dans le développement de nom breux symptômes incluant des altérations des fonctions urinaires intestinales et sexuelles (1). L’idée que le bien-être sexuel pouvait être modifié en fonction du type d »hystérectomie pratiquée, est fondée sur l »hypothèse que les techniques perturbent plus ou moins l »innervation et les tissus de soutien du plancher pelvien. Pendant l »hystérectomie, l »innervation pelvienne qu »elle soit somatique ou végétative peut être lésée de différentes façons. Altération végétative La lésion chirurgicale de l »innervation végétative s »effectue à divers niveaux : – le plexus utérovaginal (ancien ganglion de Frankenhausen), composé de ganglions paracer vicaux, et de rameaux terminaux. Les rameaux utérins, longeant l »artère utérine et s » anastomo sant avec le plexus ovarien homo latéral, innervent l »utérus et la partie médiale de la trompe. les rameaux cervico-isthmiques qui pénètrent la face postérieure de l »isthme. Les rameaux vaginaux longent les artères vaginales, ils innervent le vagin, l »urètre les glandes et les bulbes vestibu laires et donnent les nerfs caverneux du clitoris; – le plexus vésical, destiné à la vessie et l »urètre ; – le plexus rectal moyen qui accompagne l »ar tère rectale moyenne. Ces trois principaux plexus proviennent du même plexus hypogastrique inférieur. Il s »agit d »une lame réticulée qui chemine dans la partie latérale du ligament utérosacré, tendu de S2-S3, le long du bord latéral du rectum, au col utérin et au fornix vaginal postérieur; elle se répand dans les parois vaginales latérales, les ligaments car dinaux (paramètre et paracervix) et la base des ligaments larges. – Du point de vue théorique, l »ablation chirurgicale des ligaments utérosacrés, du col va entraîner la perte d »une grande partie du plexus hypogastrique inférieur et entraîner des dysfonctions au niveau des organes qu »il innerve (2). Butler (3) a étudié le contenu en fibres nerveuses et ganglions des ligaments utérosacrés et cardinaux de femmes subissant soit une hystérectomie radicale soit une hystérectomie simple; ses données confirment que l »hystérectomie élargie lèse plus les fibres nerveuses que l »hystérectomie simple, mais suggèrent que la destruction limitée au tissu utérosacré situé à proximité du col ne serait probablement ni assez latérale ni assez profonde pour engendrer les dégâts d »une hystérec tomie élargie. Altération somatique L »innervation somatique provient des plexus lom baires, sacrés et honteux. Le plexus lombaire donne : – Les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal. Ils présentent un trajet curviligne dans la paroi abdominale, dont les branches terminales peu vent être lésées au cours des incisions de Pfan nenstiel (notamment l »incision ou la suture de l »aponévrose du muscle transverse), donnant lieu à des hypoesthésies ou des névralgies (4-6) ; – Le nerf génito-fémoral se porte en bas et en dedans à l »intérieur du psoas, perfore la couche antéro-interne du muscle et chemine sous le fascia iliaque. Les lésions affectant ce nerf sont rares, le plus souvent secondaires à un hématome du psoas et donnent des hypoesthésies ou des névralgies des territoires innervés – Le nerf fémoro-cutané latéral se dirige en bas et en dehors jusqu »au bord latéral du psoas au niveau de la crête iliaque, il chemine ensuite sur le muscle iliaque. Il donne des branches innervant le fascia tata et la région antéro-latérale de la cuisse ainsi que des rameaux péritonéaux de la fosse iliaque. Son atteinte se manifeste par des paresthésies au niveau de la couture du pantalon parfois aggravées à la marche, il peut être lésé lors d »une hystérectomie si les écarteurs sont trop latéraux (7, 8) ; – le nerf fémoral chemine latéralement entre les deux plans du psoas, se dirige en avant sous le fascia iliaque puis passe dans la lacune mus culaire, sous le ligament inguinal, à l »extérieur de la bandelette ilio-pectinée et se termine dans le triangle fémoral sous le fascia criblé. Il innerve les fléchisseurs de la cuisse la face antérieure de la cuisse et supéro-médiale de la jambe. Le nerf fémoral peut être lésé par une hystérectomie vagi nale (9, 10) ou abdominale (11-13), donnant lieu à une hypoesthésie des territoires innervés asso ciée une limitation de flexion de la cuisse et de l »extension de la jambe sur la cuisse; – le nerf obturateur traverse la fosse ilio-lorn baire se dirige en bas et en avant, sur le muscle obturateur interne, en regard de la fossette ova rienne, avant de s »engager dans le foramen obturé et de se diviser en deux branches terminales. Il est responsable de la sensibilité de la face supéro interne de la cuisse et de l »adduction de la cuisse, son atteinte lors d »une intervention provoque une hypoesthésie et/ou une névralgie associées ou non à des troubles moteurs (14, 15). Le plexus sacré donne les nerfs glutéaux, les nerfs des muscles piriforme, carré fémoral, obtu rateur interne et le nerf cutané postérieur de la cuisse. La majeure partie des rameaux ventraux de SI-S2-S3 fusionne avec le tronc lombosacré pour former le nerf sciatique : – le nerf cutané postérieur de la cuisse est une collatérale du plexus sacré. Il donne trois branches collatérales qui participent à l »innerva tion des grandes lèvres, de la région sacrée et de la partie inféro-latérale de la fesse (16, 17); – le nerf sciatique sort du petit bassin par le foramen infrapiriforme en dehors du nerf pudendal. L »atteinte de ce nerf peut survenir au décours d »une hystérectomie (16, 17), du fait d »une mal position de la patiente, elle se traduit par des algies sur tout le trajet du nerf, une hypoes thé sie et des troubles moteurs portant sur les ter ritoires innervés par les deux branches terminales. Le plexus pudendal (ou honteux) est formé par des nerfs spinaux de S2-S3-S4. Il donne les nerfs de l »élévateur de l »anus, du muscle coccygien, rectal supérieur, perforant cutané et des nerfs viscéraux apportant le contingent sympathique au ganglion hypogastrique. Il se termine par le nerf pudendal. Le nerf pudendal ou nerf honteux interne constitue la branche terminale du plexus honteux. C »est un nerf mixte étudié par Shafik (18-20). Il est formé de trois racines détachées des 2e, 3e et 4e racines sacrées. Ce nerf est responsable sur le plan moteur de la tonicité de la sangle puborectale et du sphincter urétral et anal ainsi que de l »acti vité des muscles transverses, ischiocaverneux, bulbocaverneux et constricteurs de la vulve. Sur le plan sensitif, il véhicule la sensibilité des deux tiers postérieurs des grandes lèvres, des petites lèvres, le clitoris, le bulbe et l »orifice vaginal ainsi que la sensibilité périnéale et périanale. À tous les niveaux, ce nerf peut être lésé par étirement, compression ou inflammation, don nant lieu à des névralgies dans les territoires de distribution, pouvant être reproduites par le tou cher au niveau du trajet du nerf et souvent aggravées par la position assise. Ces troubles sensitifs peuvent être associés à des troubles sphinctériens. Le rôle de l »hystérectomie dans la genèse des névralgies pudendales est difficile à établir. Certains auteurs (21) notent des altérations électro physiologiques régressives après hystérectomie radicale, cependant l »hypothèse selon laquelle elle se comporterait comme un facteur de décom pensation d »une atteinte préexistante ne peut être éliminée (22). SEXUALITÉ APRÈS HYSTÉRECTOMIE La majorité des études s »intéresse à l »effet de l »hystérectomie sur la vie sexuelle des patientes, la revue de la littérature disponible nous permet de penser qu »il existe un effet nul voir positif de cette intervention. Cependant nous pouvons observer qu »il existe de réelles différences suivant les voies d »abord chirurgicales, l »état psycholo gique préopératoire, l »attente des patientes. Voies d »abord Il est difficile d »évaluer l »importance des différentes voies d »abord utilisées lors de I »hystérec tomie sur l »activité sexuelle postopératoire après un facteur aussi important que l »ablation de l »utérus. Certaines études ne montrent pas de différence entre l »hystérectomie pratiquée par voie haute (totale et subtotale), par voie vaginale (23), et par voie cœlioscopique (24). Cependant Ayoubi et al. (25) notent une reprise des rapports plus longue lorsque l »hystérectomie était pratiquée par voie haute, la diminution des dyspareunies est significative pour la voie vaginale et cœlioscopique. Il existerait une meilleure relation dans le couple et une meilleure estime de soi après une intervention réalisée par voie cœlioscopique. La détérioration sexuelle semble plus importante pour les hystérectomies pratiquées par voie haute. Cosson et al. (26) ont évalué les séquelles à long terme de l »hystérectomie vaginale inter annexielle en comparant rétrospectivement un groupe contrôle de femmes opérées d »une cholécystectomie cœlioscopique, du point de vue sexuel il n »a pas été montré de différence signi ficative qualitative et quantitative entre les deux populations, hormis la satisfaction du partenaire, plus élevée dans le groupe hystérectomie. D »une façon plus générale pour les auteurs l »âge condi tionne les signes fonctionnels postopératoires. Sauf cas exceptionnel, les indications de voies d »abord ne sont pas posées en fonction de l »acti vité sexuelle des patientes, mais plutôt sur une indication organique introduisant un facteur confondant non négligeable entre le type de voies d »abord et la fonction sexuelle postopératoire. Types d »hystérectomies La réelle question est de savoir s »il faut réaliser ou non une hystérectomie subtotale, seuls Kilku et al. (27) trouvent une différence significative sur l »orgasme postopératoire en faveur de la conservation cervicale. L »auteur avance plusieurs raisons, l »absence de cicatrice vaginale qui est en faveur du respect de l »anatomie, de plus l »inner vation végétative cervicale par les plexus de Franckenhausen serait respectée. Cependant, l »auteur admet que la réaction psychologique sub consciente peut jouer un rôle. Même en cas de conservation cervicale le facteur prédominant reste la qualité de la relation avec le partenaire pour Helstrom (28) qui montre que les résultats concernant l »activité sexuelle s »effondre de 61 à 17 % suivant la qualité de la relation. La réalisation d »une ovariectomie bilatérale dans le même temps opératoire est responsable d »une chute des taux d »œstrogènes et d »andro gènes, cependant les résultats publiés sont contradictoires concernant les effets sur la sexua lité postopératoire (29). Khastgir et Studd (30) suggèrent que l »annexectomie bilatérale détério rerait le pronostic sexuel des patientes en regard de leurs âges, la supplémentation hormonale est une attitude de routine dans leur étude. Kilku et al. (31) retrouvent un risque de baisse de la libido (RR = 1,9; IC = 1,3-2,8) et de diminution de la fréquence des orgasmes (RR = 2,0; IC = 1,4-2,8) associées à l »ovariectomie. Ces résultats sont pondérés par les effets connus de la carence hor monale chez les patientes ménopausées. État psychologique L »absence d »utérus peut être vécue sur le plan sexuel de manière organique et/ou symbolique La fonction organique est détaillée par les recherches de Masters et Johnson montrant la pré sence de contractions utérines ressenties au moment de l »orgasme, mais qui peuvent être perçues par les femmes hystérectomisées (organe fantôme). À l »inverse, les effets de l »ablation de l »utérus peuvent être rapidement bénéfiques pour les patientes contraintes à la rareté des rapports ou à l »abstinence du fait d »une contraception difficile, de troubles hémorragiques majeurs ou de douleurs invalidantes dans ces situations où l »indication chirurgicale est consensuelle les changements dus à l »intervention ont pu être appréciés par une étude prospective de Rhodes et al. (32) : 1 101 patientes ayant entre trente-cinq et quarante-neuf ans ont été interrogées avant l »intervention et un an après. Cet auteur retrouve une augmentation de l »activité sexuelle passant de 70,5 % à 76,6 % à un an, il existe de plus une amélioration de la qualité des rapports avec une diminution des dyspareunies (18,6 % à 3,6 %), une diminution de l »anorgasmie (7,6 % à 4,9 %) et également une diminution du nombre de femmes souffrant d »une baisse de la libido (10,4 à 6,2 %). Les conséquences de l »hystérectomie sont tout autres dans un contexte de pathologie fonction nelle. La situation la plus fréquente est celle d »une hystérectomie réalisée pour « algies pel viennes » mal évaluées qui a tous les risques d »aggraver l »état initial (33). Les algies pelviennes chroniques sont souvent rattachées au cadre nosographique des douleurs psychosomatiques et des troubles dits « fonctionnels ». Il s »agit de douleurs non explicables par une anomalie anatomique et/ou physiolo gique, et dans laquelle, le choix de l »organe et le symptôme aurait une signification symbolique. Dans les classifications internationales (DSMIV et CIM 10), ces douleurs entrent dans le cadre des troubles douloureux somatoformes (tableau 1), et ne doivent pas être confondues avec les troubles de somatisation et les troubles dissociatifs (hystérie de conversion). Lors de l »interrogatoire des patientes présentant des algies pelviennes chroniques, il faut systématiquement rechercher deux éléments très fré quemment associés cités par Dellenbach (34) qui sont: – des antécédents de traumatismes sexuels; – des difficultés ou des violences conjugales, Ces antécédents peuvent représenter des facteurs de vulnérabilité, des facteurs déclenchants ou des facteurs d »entretien suivant les circons tances qu »il est nécessaire de prendre en compte en tant que tel dans la prise en charge. Quel que soit le tableau clinique, le fonctionnement reste schématiquement celui d »un sentiment de culpabilité, menant à des conduites d »évitement, pouvant elles-mêmes participer au développement d »un véritable trouble anxieux, tous ces mécanismes participent à un phénomène de maintien des algies pelviennes chroniques. Peu de travaux se sont intéressés à la prise en charge thérapeutique de ces patientes mais ils montrent qu »une amélioration significative des patientes est possible lorsqu »une approche multi dimensionnelle leur est proposée (35, 36). Facteurs prédictifs La présence d »une dysménorrhée et la fréquence des rapports préopératoires sont des facteurs pré dictifs d »une relation sexuelle postopératoire de bonne qualité (37-39). L »indication opératoire indiscutable pour lésion organique semble prédominer parmi les facteurs de bon pronostic, cela est confirmé par un essai randomisé réalisé par Alexander et al. (40) qui ne retrouve pas de différence significative sur l »activité sexuelle postopératoire en comparant l »hystérectomie et la résection endo metriale dans le cadre d »hémorragies fonction nelles. Cette notion est confirmée par Hurs kainen (41) en comparant de façon prospective l »hystérectomie au dispositif intra-utérin de lévo norgestrel dans les ménorragies sévères. Sur le plan psychologique le travail de Donoghue et al. (42) montre que sur un cohorte de 60 patientes hystérectomisées, 34 % présentaient une dépression et 29 % un trouble anxieux en préopératoire. La prévalence de la dépression chute en postopératoire à 8 % quand le niveau des troubles anxieux reste stable (22 %). Les principaux facteurs de risque d »émotions négatives en postopératoire mis en évidence sont une dépression intense en préopératoire, ainsi que des inquiétudes importantes concernant l »intervention en elle-même. Le reste de la littérature à ce propos relève le même type de résultats (40, 43,44). Graesslin (45) confirme que les conséquences de l »hystérectomie sont limitées, mais insiste sur la prise en charge pré- et postopératoire des patientes. L »entente sexuelle préopératoire semble être le facteur le plus important, le partenaire sexuel par son intégration émotionnelle, son adaptation aux conséquences de l »hystérectomie, ses capacités physiques et mentales joue un rôle déterminant. CONCLUSION Si l »hystérectomie est faite dans un contexte de troubles organiques indiscutables, elle fait dispa raître les symptômes et améliore la qualité de vie. À l »inverse, une mauvaise indication en par ticulier pour algies pelviennes associées à des troubles anxieux, ou à des antécédents de dépres sion expose aux risques de décompensation post opératoire. C »est dans ces situations qu »il faut compléter le bilan organique et psychologique préopératoire. L »information préopératoire est orientée aujourd »hui sur le risque médico-légal, avec son cortège de complications dont la liste n »est jamais exhaustive, mais toujours suffisante pour aggraver l »angoisse. L »information anatomique et physiologique doit être appropriée à chaque patiente. Si la plupart des femmes conceptualisent bien l »hystérectomie par voie abdominale, dans un imaginaire forcément violent, mais « classique» de la chirurgie, c »est autre chose pour la chirurgie vaginale ou cœlioscopique. Les suites sont a priori meilleures, mais pour certaines patientes l »organe disparaît trop vite ou trop simplement pour arriver à en faire le deuil. Il peut rester un fantasme de perméabilité du corps, d »instabilité des organes. Quelques mots associés à un schéma explicite suffisent souvent, mais il sont nécessaires avant et non après l »intervention. L »intégrité corporelle imaginaire passe parfois par la conservation du col : il faut savoir écouter avant de décider avec et pas pour la patiente ou pour la technique opé ratoire. Le suivi postopératoire doit être assuré par le chirurgien lui-même pour compléter l »in formation, rassurer, accompagner. Ces quelques conseils simples peuvent mini miser les risques de décompensation psychique postopératoire. Références 1. Hasson HM (1993) Cervical removal at hysterectomy for benign disease. Risks and benefits. J Reprod Med 38: 781-90 2. Ercoli A, Delmas V, Gadonneix P et al. (2003) Clas sical and nerve-sparing radical hysterectomy: an eva luation of the risk of injury to the autonomous pelvic nerves. Surg Radiol Anat 25: 200-6 3. Butler-Manuel SA, Buttery LD, A »Hern RP et al. (2000) Pelvic nerve plexus trauma at radical hyste rectomy and simple hysterectomy: the nerve content of the uterine supporting ligaments. Cancer 89: 834- 41 4. 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