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Pelvi-périnéoscopie
Étude préliminaire de faisabilité sur cadavres
A. LAZARD, JP. ESTRADE, V. DI MARINO, B. BLANC, A. AGOSTINI
Hôpital de la Conception, département de Gynécologie Obstétrique, Marseille
Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine Timone, Marseille
Les problèmes de l'abord vaginal dans le traitement du prolapsus sont deux ordres : la nécessité d'un abord important pour réaliser un accès au ligament sacro-épineux et le risque d'exposition des matériaux prothétiques. La sacrospinofixation est l’intervention de référence pour le traitement du prolapsus de l’étage postérieur (1). Elle nécessite une large colpotomie et une exposition parfois difficile et traumatisante. Le traitement des récidives peut justifier l’utilisation d’un matériel prothétique (2). Les deux principaux risques d'exposition des matériaux prothétiques sont l'abord vaginal et l'incision en regard du matériel posé. Pour toutes ces raisons il nous est apparu intéressant de tenter d'aborder le périnée postérieur par un abord endoscopique afin d'accéder au ligament sacros-épineux à distance du vagin.
Endoscopie par voie périnéale de la fosse para rectale
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Description de la voie d’abord:
Etudes réalisé sur cadavres frais préparés par la méthode de WINKLER Après incision transversale au niveau de la fourchette vulvaire sur 1cm. Ouverture de la cloison rectovaginale à travers le noyau fibreux central du périnée et décollement digital du fascia rectovaginalis. La dissection digitale est poussée latéralement dans les fosses pararectales en direction des épines sciatiques.
Un trocart de type « open laparoscopy » était ensuite mis en place. L'insufflation était réalisée au CO2 avec une pression de 12 mm Hg. On réalisait ensuite l'introduction de l'optique 0° de 10 mm. L'espace graisseux situé entre les muscles releveurs de l'anus latéralement, le vagin et le rectum médialement et le cul de sac de douglas cranialement, s'ouvre à l'aide de l'insufflation du gaz et de la progression de l'optique vers l'épine sciatique. |
| Résultats :
Sur les 12 fosses pararectales (6 cadavres), dans tous les cas (100%), nous avons pu réaliser une cavité de 100cc suffisante à une dissection endoscopique. Sur les 6 cadavres nous avons pu réaliser une dissection de la cloison recto vaginale sur au moins 3 cm. La mise en évidence du ligament sacro-épineux et du pédicule pudendal a été réalisable dans 9 cas (75%) (Photo n°2). Dans 2 cas/12, les échecs étaient secondaires à une mauvaise installation ou à un mauvais positionnement des trocarts (non respect de la procédure).
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Fosse para rectale
Après dissection endoscopique complète de la fosse para rectal on peut mettre en évidence de gauche à droite: artère ombilicale, artère et veine rectale moyenne, les fibres du muscle coxigien et l’épine sciatique. En bas, le nerf pudendale avant sa sortie du pelvis et son passage en arrière de l’épine sciatique. |
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Veine hypogastrique
En disséquant en profondeur dans la fosse para rectale, on retrouve en arrière du pédicule rectale moyen la veine hypogastrique |
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Sacrospinofixation
Une sacrospinofixation endoscopique du fond vaginale est possible par cette voie d’abord périnéale. Nous utilisons un sytsème d’aiguillage automatique endoscopique introduit par un trocart de 12 mm en transglutéale. Cette voie d’abord permet la réalisation des interventions dérivées de la technique de RICHTER. |
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Libération du nerf pudendal
Par cette voie d’abord endoscopique, nous avons pu réaliser une libération du nerf pudendal. Après section du ligament sacro-épineux, la libération du nerf est prolongée au niveau de l’entrée du canal de Alcock dans la fosse ischio rectale. |
| DISCUSION :
L'abord endoscopique du périnée postérieur et de la fosse ischio-rectale a déjà été réalisé par Shafik en 1997 (3). Cet auteur décrit une voie d'abord endoscopique de la fosse ischio-rectale (sous lévatorienne) pour libérer le nerf pudendal dans le canal de Alcock. Notre travail préliminaire nécessite d’être continué pour évaluer la faisabilité d’une voie d’abord endoscopique du pelvis .Il est important de souligner que cette expérimentation a été réalisé sur des cadavres sans prolapsus. L’un des avantages de cette technique nous semble être le contrôle visuel du geste par rapport à un accès mini invasif avec contrôle digital. Cette voie d'abord que nous avons étudié doit bien entendu être évaluée sur une plus grande série.
La cavité de dissection créée nous semble suffisante pour réaliser des interventions classiquement faites par colpotomie. En effet il est envisageable de pouvoir réaliser une spinofixation vaginale ou une pose de prothèse postérieure amarrée au ligament sacrosciatique.
Aussi, comme l'a déjà décrit Shafik, la libération du nerf pudendal par une voie d'abord endoscopique de la fosse ischio rectale sous le plancher des releveurs de l’anus est réalisable (3). Il fut le premier à imaginer une voie d’abord endoscopique périnéale. Cette intervention, décrite en 1997 permet un accès à la fosse ischio rectale (schéma 1) par une insufflation au gaz de l’espace graisseux compris entre l’aponévrose pelvienne postérieur et le plancher des pelvien. Il avait alors accès au canal de Alcock. Cette voie d’abord restait strictement périnéale et n’avait pas accès à l’étage pelvien de cette région anatomique. Notre abord permet uniquement la section du ligament sacrosciatique et une libération tronculaire du nerf pudendale mais ne permet pas le contrôle de l’intégralité du canal d’Alcock. Elle se rapproche ainsi de la voie d’abord développé en France par Bautrant (6) qui permettrait selon l’auteur de traiter 68% des étiologies des névralgies pudendales résultant d’une décompression de la pince au niveau du ligament sacro épineux.
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Vue schématique du pelvis. L’espace de travail crée par la pelvipérinéoscopie est en jaune. Les flèches rouges symbolisent les trocarts opérateurs sur un sujet en position anatomique.
De plus il nous semble important que cet abord endoscopique supra lévatorien , permettant un accès à l’espace pelvien sous péritonéale( fosse para rectale), soit évalué et développé. En effet l'abord classique du ligament sacrosciatique pour la réalisation d'une sacrospinofixation traditionnelle ou l'amarrage d'une prothèse nécessite une colpotomie plus ou moins importante. Cette colpotomie et les manœuvres nécessaires pour accéder au ligament sacrosciatique sont responsables de complication hémorragique, douleurs postopératoires et facteurs de risques d'exposition de matériel prothétique qui reste cependant moins fréquente que l’exposition des prothèses antérieures.
Il est probable que le développement d’une voie d’abord vaginale sans ouverture du vagin, pourrait limiter les risques d’exposition et de rétraction de ces matériaux prothétiques. Elle serait alors le pendant de la promontofixation qui est à ce jour la technique de référence (1). L’abord minimal par voie vaginale classique pour réaliser une spinofixation est déjà possible en utilisant certains instruments adaptés. Cependant la fixation au ligament sacrosciatique s’effectue généralement sous contrôle digital sans contrôle visuel. Bien entendu cette voie d’abord permettrait une approche uniquement des prolapsus postérieurs et nécessiterait un traitement complémentaire en cas de prolapsus antérieur associé.
| CONCLUSION:
La pelvi-perinéoscopie pourrait être une voie d’abord adaptée au traitement des pathologies du périnée postérieur par voie basse et sans ouvrir la cavité vaginale. Cette étude de faisabilité d’endoscopie périnéale pourrait s’appliquer à de nombreuses techniques chirurgicales par voie vaginale intéressant les pathologies du périnée postérieur: spinofixation (photo n°4), traitement des rectocèles, mise en place de prothèse par voie vaginale, libération du nerf pudendal (photo n°5). Ceci étant réalisée par une voie d’abord mini invasive respectant la cavité vaginale.
BIBLIOGRAPHIE:
1-Maher C, Baessler K, Glazener CM, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organ prolapse in women.Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD004014.
2-Winters JC, Fitzgerald MP, Barber MD. The use of synthetic mesh in female pelvic reconstructive surgery.BJU Int. 2006 Sep;98 Suppl 1:70-6
3-Shafik A.Endoscopic pudendal canal decompression for the treatment of fecal incontinence due to pudendal canal syndrome.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997;7(4):227-34.
6- Bautrant E, de Bisschop E, Vaini-Elies V, Massonnat J, Aleman I, Buntinx J, de Vlieger J, Di Constanzo M, Habib L, Patroni G, Siboni S, Ceas B, Schiby V, Uglione-Ceas M. Modern algorithm for treating pudendal neuralgia: 212 cases and 104 decompressions J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Dec;32(8 Pt 1):705-12.
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