HYSTEROSCOPIE

 Centre hystéroscopie diagnostique ambulatoire

Dr Jean Philippe Estrade-Dr Brice Gurriet

04-91-16-79-10

6, rue Rocca-13008 Marseille

Cet examen permet l’exploration de la cavité utérine en passant par les voies naturelles, c’est-à-dire le vagin et le col utérin.

L’hystéroscope est un appareil composé d’une mini camera, d’une source lumineuse, d’un système d’irrigation et éventuellement d’un canal opérateur permettant de réaliser des gestes.

I - L’HYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIQUE

            A - TECHNIQUE

L’hystéroscopie diagnostique est généralement réalisée en externe, c’est-à-dire sans aucune hospitalisation. Elle ne nécessite aucune anesthésie, ni d’être à jeun, et peut être réalisée en-dehors d’un bloc opératoire.

La patiente est installée sur une table de gynécologie. On réalise une désinfection vaginale rapide, puis on met en place un spéculum et une pince sur le col utérin. Un hystéroscope de 2,5 à 3 mm de diamètre est alors introduit dans le canal du col utérin. Cette dernière opération peut être évitée en réalisant une vaginoscopie, c’est-à-dire que l’hystéroscope est introduit directement à l’intérieur du vagin, sans pince ni spéculum, puis dans le canal cervical. La distension des tissus est assurée par une irrigation de sérum physiologique (le gaz a été abandonné depuis plusieurs années).

Le gynécologue visualise l’image sur un écran et explore le canal cervical, la cavité utérine et l’origine des trompes (ou ostium tubaire). L’examen ne dure que quelques minutes et est généralement très bien toléré. La patiente ressent généralement de petits spasmes utérins, comparables à ceux ressentis pendant les règles.

Il est possible de réaliser des biopsies superficielles de la muqueuse au cours de ce geste, ou de récupérer un stérilet à l’aide d’une petite pince introduite dans l’hystéroscope. Si un geste est indiqué au décours de cet examen, il faudra programmer une hystéroscopie opératoire dans un deuxième temps.

Si un geste est prévisible (anomalie échographique, saignement abondant), il est parfois préférable de réaliser une hystéroscopie diagnostique et opératoire dans le même temps, afin d’épargner à la patiente la répétition d’actes médicaux.

            B - INDICATIONS

Une hystéroscopie peut être demandée dans les situations suivantes :

                        - saignements utérins (ou métrorragies) inexpliqués, surtout s’ils surviennent chez une femme ménopausée. Dans cette situation, une hystéroscopie diagnostique est presque toujours indiquée.

                        - bilan d’infertilité ou de fausses couches à répétition, pour rechercher une anomalie congénitale ou acquise de l’utérus.

                        - bilan de malformation utérine.

                        - exploration d’une image intra-utérine découverte sur un examen d’imagerie (échographie, IRM).

            C - ANOMALIES VISIBLES EN HYSTEROSCOPIE

Différentes anomalies peuvent être visualisées :

                        - fibrome utérin, tumeur bénigne de l’utérus. Seuls les fibromes se développant vers la cavité utérine sont visualisables. Ils sont source de saignements, de douleurs pelviennes, voire d’infertilité.

  - polype endométrial. Il s’agit d’excroissances de la muqueuse utérine responsables de saignements

 - synéchies ou adhérences intra-utérines. Il s’agit d’un accolement des parois internes de l’utérus, secondaires à une agression de la muqueuse (curetage, infection, intervention chirurgicale, radiothérapie,...). Elles sont asymptomatiques ou responsables d’une diminution, voire d’un arrêt des règles (aménorrhée).

 - adénomyose. Elle correspond à l’enfouissement de cellules de la muqueuse au sein du muscle utérin (myomètre) et se manifeste généralement par des métrorragies.

                        - malformations utérines : cloison, utérus bicorne, ... (Cf. chapitre anomalies anatomiques de l’utérus).

                        - atrophie ou hypertrophie de l’endomètre. Ces 2 situations sont sources de saignements et peuvent être physiologiques (atrophie post-ménopause), pathologiques (hyperplasie endométriale, cancer de l’endomètre) ou secondaires à des traitements hormonaux.

                        - cancer de l’endomètre, rencontré quasi exclusivement chez les femmes ménopausées.

II - L’HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE

            A - TECHNIQUE

            Elle nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale et doit être réalisée au bloc opératoire chez une patiente à jeun. Une hospitalisation ambulatoire est généralement suffisante.

            L’hystéroscope utilisé est généralement plus volumineux (5 à 9 mm de diamètre) car doté d’une instrumentation. Cependant, les hystéroscopes opératoires de dernière génération sont plus petits.

            La patiente est installée en position gynécologique, une antisepsie vaginale pré-opératoire est réalisée. Le gynécologue met en place un spéculum et une pince sur le col utérin. Une dilatation du col utérin est souvent nécessaire.

            Le liquide d’irrigation peut être soit du sérum physiologique, soit du glycocolle selon le matériel utilisé.

            B - INDICATIONS

Ce sont toutes les situations où un geste intra-utérin est indiqué :

                        - résection de fibrome ou polype.

                        - endometrectomie, c’est-à-dire résection de la totalité de l’endomètre, notamment en ces de métrorragies persistantes après échec des traitements médicaux chez la femme en péri- ou post-ménopause.

                        - thermocoagulation de l’endomètre. Il s’agit d’une alternative à l’endometrectomie, qui consiste en une coagulation de la muqueuse utérine par chauffage à l’aide d’un matériel spécifique. Une biopsie de l’endomètre doit toujours être réalisée avant ou pendant ce geste.

                        - section de cloison utérine.

                        - cure de synéchie.

                        - stérilisation tubaire, désormais possible par cette voie sans aucune incision, ni anesthésie. Un implant est introduit dans chacune des 2 trompes par voie hystéroscopique et laissé en place (système Essure®). En 3 mois, la réaction inflammatoire engendrée par l’implant va obturer totalement et définitivement les trompes.

III - COMPLICATIONS

Elles sont exceptionnelles en hystéroscopie diagnostique et rares en hystéroscopie opératoire. Cependant, l’hystéroscopie reste un geste chirurgical et quelques complications sont possibles. Les complications précoces possibles sont :

                        - l’échec, en cas d’impossibilité d’introduire un hystéroscope dans le canal cervical, notamment à cause d’une sténose de l’orifice externe du col. Cela peut s’observer chez la femme ménopausée, surtout si elle n’a jamais accouché, ou après traumatisme cervical (conisation, hystéroscopie, IVG tardive,...).

                        - le « faux trajet ». Une effraction de la muqueuse et du muscle utérin est réalisée lors de la dilatation, puis l’irrigation va entraîner la formation d’une fausse cavité. Il est parfois possible de retrouver le bon trajet, mais souvent l’hystéroscopie doit être interrompue et reportée à une date ultérieure. Les causes sont les mêmes que pour l’échec.

                        - la perforation utérine survient lorsque l’hystéroscope traverse la totalité de la paroi utérine. Le plus souvent, cela ne nécessite qu’une simple surveillance en hospitalisation avec traitement antibiotique préventif. De façon exceptionnelle, un organe de voisinage peut avoir été blessé (vessie, artère utérine, rectum, intestin grêle) et une intervention chirurgicale (cœlioscopie, voire laparotomie) peut être réalisée pour faire un bilan lésionnel et éventuellement réparer ces lésions.

                        - une plaie du col utérin peut survenir du fait de la traction et/ou de la dilatation cervicale. Elle est généralement vue et réparée immédiatement.

                        - l’hémorragie est exceptionnelle.

                        - l’intoxication par le glycocolle ne doit plus se rencontrer si l’on respecte les bonnes pratiques : vérification des entrées et sorties, volume limité à 9 litres, durée opératoire limitée à 1 heure.

Des complications retardées peuvent également survenir :

                        - les infections post-opératoires sont très rares, beaucoup plus rares que pour n’importe quel autre geste intra-utérin.

                        - une synéchie peut survenir après une hystéroscopie opératoire, surtout si geste important est réalisé (fibromes volumineux ou multiples, cure de synéchie, ...).

                        - la béance cervicale, source de fausse couche tardive est aujourd’hui devenue rarissime grâce à la miniaturisation du matériel.

Cette liste exhaustive peut effrayer, mais il faut garder à l’esprit que l’hystéroscopie est un geste très fréquent et que les complications sont très rares. La procédure se déroule simplement dans l’immense majorité des cas.

IV-LES SUITES OPERATOIRES

Elles sont généralement courtes et simples. La patiente est le plus souvent hospitalisée en ambulatoire et sort donc le jour même avec réalimentation immédiate. Il peut persister quelques saignements peu abondants pendant quelques jours, accompagnés de petites contractions utérines, mais le plus souvent aucun traitement n’est prescrit à la sortie.

Si une endometrectomie ou une thermocoagulation a été réalisée, il existe classiquement des petites pertes liquidiennes pendant une quinzaine de jours, en rapport avec l’œdème.

Les consignes de sortie sont liées à la dilatation cervicale : éviter les bains, les rapports et les tampons pendant une semaine.