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Quels sont les facteurs de récidive des troubles de la statique pelvi-périnéale ?

 

 

Quels sont les facteurs de récidive des troubles de la

statique pelvi-périnéale ? Dr Jean Philippe Estrade 

 

Peut on guérir les troubles de la statique pelvi-périnéale ? La guérison est elle définie de la même façon  par la patiente et son chirurgien ? Finalement quelle est l’objectif du traitement de ces troubles ?

Toutes ces questions reposent du point de vue chirurgical sur le taux de récidive. Même si les critères fonctionnels et anatomiques sont souvent confondus, la récidive reste un échec dans la prise en charge thérapeutique. La récidive est multifactorielle : dépendante de la patiente, du type de chirurgie. Mieux connaître les causes de la récidive permet de mieux appréhender celle-ci, de mieux informer la patient sur le projet thérapeutique et en fin d’améliorer les résultats futurs.

Facteurs intrinsèques

La recherche de causes et de facteurs de risque de récidive du prolapsus doit prendre en compte certains éléments physiopathologiques dont l’évolution n’est ralentie par aucune intervention réparatrice de la statique pelvienne. Les facteurs épidémiologiques des troubles de la statique pelvienne sont le plus souvent présents avant et après la chirurgie. Ces facteurs doivent  être connues et pris en compte par le chirurgien pour l’estimation du résultat post opératoire.

Anomalies neurologiques

Plusieurs études 1, 2 montrent que l’élongation du nerf pudendal durant l’accouchement entraîne une dénervation des muscles de la statique pelvienne et du sphincter anal et urétral. Cette lésion semble être le dénominateur commun des patientes souffrant d’incontinence urinaire et de prolapsus génital.

Cependant en dehors de l’accouchement, les interventions par voie basse sont aussi responsables d’une anomalie neurologique pudendale. Ainsi une étude prospective randomisée détaillée par Benson 3 montre de plus qu’il existe dans 74% des cas après chirurgie par voie vaginale (contre 33% après chirurgie par voie abdominale) une neuropathie pudendale mesurée par l’allongement des latences motrices terminales (jusqu'à 6 semaines postopératoires), l’auteur reste cependant prudent sur la réelle corrélation entre ces lésions et la récidive.

Anomalies tissulaires

La qualité cicatricielle est un élément fondamental mais non quantifiable dans les troubles de la statique pelvienne et leur récidive. Ces lésions sont associées à une modification qualitative et quantitative du collagène contenue dans le tissu conjonctif 4.

A partir de travaux expérimentaux sur les tissus de la statique pelvienne il est démontré que la résistance tissulaire post cicatriciel (accouchement, intervention chirurgicale) n’est égale qu’a la moitié de la résistance initiale. La résistance ligamentaire est variable d’une patiente à l’autre, d’un coté à l’autre, les ligaments utilisés par voie haute (cooper, pré vertébral) seraient plus solides que les ligaments utilisés par voie basse (sacro-épineux, arc tendineux du

fascia pelvien). Ces différences seraient appréciées de façon significative par la sensation clinique.

Ces constatation sont confirmées par Liapis 5 chez les patientes présentant une incontinence urinaire d’effort pure avec significativement moins de collagène de type I sur le fascia test (pubocervical) que les patientes témoins.

Pour Cosson 6 il existe sur ce sujet une controverse entre les pro et les anti fascialistes, la réalité montre que l’ensemble des facteurs interviennent.

 

Le prolapsus du dôme vaginal post hystérectomie est une entité particuliére. Pour Dargent 7  ce prolapsus s’accompagne le plus souvent d’une distension extrême des ligaments cardinaux, des ligaments utéro-sacrés (niveau I de De Lancey) , et d’une déficience périnéale importante.

De plus l'hystérectomie par la disparition du point central de l'utérus, qui était le point le plus fixe, va entraîner l'effacement du cap vaginal.

La pression abdominale sur la coupole entraîne alors une évagination du fourreau qui se dilate sous la pression intra viscérale plus élevée. Cette dilatation s’accompagne pour Kamina 8 d’une dénervation pariétale suivie d’une hypotonie viscérale auto aggravant le processus.

Dans le cadre de la prise en charge globale du prolapsus, l’hystérectomie n’est pas implicitement reliée avec un taux de succès ou d’échec significatif dans la littérature.

 

Facteurs épidémiologiques

Par l’hyperpression abdominale l’obésité participe à la physiopathologie du prolapsus, cet élément reste corrélé à l'association de différents facteurs tels que les antécédents hystérectomie. Il reste cependant difficile de lier l'obésité à un facteur de récidive individuel. La perte de poids doit cependant être conseillée pour améliorer le résultat postopératoire.

Les antécédents obstétricaux des patientes reste bien sûres un facteur important de la constitution et donc aussi de la récidive des troubles de la statique pelvienne. Il s'agit malgré tout d'un facteur constant.

Les pathologies pulmonaires chroniques sont souvent retrouvées chez ces patientes, il existe ici une prise en charge possible qui doit être conseillée à la patiente.

Facteurs extrinséques

Types d’interventions chirurgicales 

Sacrospinofixation et correction de l’étage postérieur

La cystocèle post opératoire ne peut pas être considérée comme une récidive de la sacro-spino-fixation. Cependant l’apparition de cet événement peut être vecu comme un échec de la prise en charge du prolapsus. Richter 9 retenait que la faiblesse du tissu conjonctif de ces patientes pouvait être un facteur de récidive.

Les échecs de la sacrospinofixation (niveau 1 de De Lancey) sont rare, La revue de la littérature réalisée par Sze 10 (incluant 32 études avec 1062 patientes) montre un taux de récidive globale de 18%, dont 3,1% de récidive du dôme vaginal, 7,7% de cystocèle post opératoire, 2,3% de rectocèle post opératoire, 4,9% de récidives multiples non localisées.

 Kettel 11 attribue son taux d’échec plus important (19% sur le dôme vaginal) à l’utilisation de fils résorbables. Ohana et Jacquetin 12 en abandonnant la sacro-spino-fixation unilatérale au profit de la bilatérale, voient leurs résultats évolués de 74% à 95,8% de succès sur le dôme vaginal avec cependant un taux de cystocèle post opératoire de 32%. Holley 13 présente sur une série de 36 patientes un taux de 92% de cystocèles post opératoires, dont seulement 24 % de cystocèles stade 2-3, il attribue ce taux à l’augmentation de la pression sur la paroi vaginale antérieure associée aux effets de l’âge et de la ménopause.

Dans notre série 14 la comparaison de sous population fait apparaître que le prolapsus du dôme vaginal post hystérectomie est un facteur de risque significatif d’apparition de cystocèle post opératoire. L’amincissement du fascia de halban du fait de l’absence de l’utérus et de son système de suspension pourrait être à l’origine de cet événement post opératoire. L’évaluation IRM de la chirurgie du prolapsus réalisée par Boukerrou 15 confirme que la correction de la colonne antérieure (avec réparation para vaginale) associée à une sacrospinofixation est moins performante que la promontofixation ( par voie haute dans cette étude), cependant cette étude n’a pas montré de différence significative concernant les axes sagittaux et latéraux ainsi que pour la longueur vaginale pré et post opératoire.

Sur une série de 122 patientes Nieminem 16 montre un taux de récidive de  21%, l’infection du fond vaginal augmente l’odds ratio à 6,13 [CI : 1 ,80-20,83] et l’infection urinaire post opératoire à 3,65 [CI : 1,40-9,47]. Cet auteur propose de faire une antibiothérapie préopératoire prophylactique.

L’utilisation d’IVS postérieur dans les cures de prolapsus postérieur et du dôme montre des résultats qui dépendent du grade initial, avec des récidives plus fréquentes pour 17 lors de prolapsus avancé (stade 3,4).

 

Correction de l’étage antérieur

La cystocèle est le defect le plus fréquent, la symptomatologie est variable mais présente le plus souvent lors d’un stade avancé.

 Dans une étude prospective évaluant le résultat post opératoire de 176 patientes à 1 an Whiteside 18 montre deux facteurs de récidive indépendant : AgeP = .001) et classification préopératoire POP-Q stade III ou IV (odds ratio, 2.7; 95% CI, 1.3-5.3; P = .005). Pour cet auteur le prolapsus des femmes jeunes s’accompagnerait plus souvent d’altération des tissus de soutien et de neuropathie responsable d’un plus fort taux de récidive.

Ces éléments ont provoqué l’utilisation de prothèses synthétiques et la pratique de réparation para vaginale. Si les prothèses améliorent les résultat , prés de 90 % pour De Tayrac 19 à 3 ans par contre la réparation para vaginale associée à une colporraphie antérieure n’améliore pas les résultats sur l’étage antérieur pour Morse 20.

D’un point de vue expérimental il semble que la fixation des tissus autologues et des prothèses soient à l’origine d’une diminution des récidives. La réalisation du « tension free » ne peut être considérée comme un facteur de risque de récidive mais d’après un travail sur cadavre Boukerrou 21 montre que le passage transligamentaire et l’augmentation de la largeur des prothèses augmentent de façon significative le maintien du montage à la traction.

Cure d’incontinence urinaire

Concernant le traitement isolé le taux actuel d’amélioration est élevé, les bandelettes sous urétrales (85 à 90% 22-24 sur le moyen terme 2ans) ont perduré les résultats de l’intervention de Burch en diminuant la morbidité. Les récidives  et les symptômes de novo peuvent être ici classés dans la même catégorie des échecs de l’intervention. Plusieurs facteurs péjoratifs ont été mis en évidence : béance et fixité urétrale, insuffisance sphinctérienne, négativité des tests cliniques.

La cure d’incontinence urinaire associée à la prise en charge d’un prolapsus génital n’est pas évidente et dépend du type d’intervention proposé. L’évaluation des signes fonctionnels urinaires après chirurgie du prolapsus est difficile car les populations sont peu comparables dans la littérature. Le risque d’incontinence urinaire post opératoire sans geste préventif est diversement quantifié de 15% à 95% 25-29. Selon Nguyen 30 la sacro-spino-fixation diminuerait de façon significative le taux de succès de la fronde sous urétrale (Peyrera modifié dans l’étude). L’incontinence urinaire de novo concerne chez les différents auteurs des résultats très inégaux de 0% 31-34 à 12% 35, la stadification est rarement claire de même que l’influence du bilan urodynamique dans la cure d’incontinence potentielle. Afin de prévenir ce type d’incontinence Bombieri 36 recommande de dépister une incontinence urinaire par un test au pessaire et de réaliser l’intervention sous péridurale afin d’indiquer la pose d’une fronde sous urétrale. La sacro-spino-fixation aurait tendance à augmenter la longueur fonctionnelle de l’urètre sur le profil urétrale 37.

D’après Martin 38 le rôle direct du prolapsus sur le système de la continence est difficile à déterminer car il est évolutif, l’effet pelote exercé trop longtemps pourrait fragiliser le système sphinctérien et induire une instabilité vésicale de lutte.

Le rôle de la sacro-spino-fixation dans l’apparition d’une incontinence urinaire de novo n’est pas évident et pourrait plus dépendre du defect de l’appareil antérieur observé en préopératoire.

 

Promontofixation

La promontofixation est la technique la plus ancienne 39, 40 réalisée depuis quelques années par voie laparoscopique 41, 42 , la courbe d’apprentissage plus longue en fait obligatoirement un facteur de récidive au début de l’expérience .

Les résultats sont bons autour des 90% de succès, il ne semble pas exister de différences entre la voie laparoscopique 43-45 et la laparotomie 42, 46, 47.

L’indication de cette intervention porte plus sur un prolapsus complet à prédominance antérieure et a l’inconvénient d’ouvrir l’espace postérieur et de laisser apparaître un defect de la paroi postérieure. Ce defect secondaire devrait être évité par la pose d’une prothèse pré rectale obligeant une dissection plus profonde (jusqu’aux muscles releveurs). Pour Ross 48 cette modification technique efface les récidives postérieures.

 

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Dr Jean Philippe Estrade

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