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Hysterectomie subtotale par coelioscopie avec accès endoscopique unique

Hysterectomie subtotale par coelioscopie avec accès endoscopique unique Introduction L’intérêt de l’hystérectomie subtotale (HST) est aujourd’hui toujours controversé. Il n’existe pas de preuve évidente de niveau élevé des bénéfices de l’HST par rapport à l’hystérectomie totale (HT) (learman, takkar,gimpel,kupperman). Ainsi, l’HST ne doit pas être présenté à la patiente comme supérieure à l’HT(canada,acog). Cependant, dans toutes ces études, la voie d’abord utilisée était la laparotomie. Il n’existe pas d’étude de niveau de preuve équivalente concernant la coelioscopie. Cet élément est important étant donné que la coelioscopie doit être préférée à la laparotomie pour l’hystérectomie (cochrane).D’autre part, pour de nombreux chirurgiens, l’HST coelioscopie est plus rapidement apprenable et réalisable qu’une HT coelioscopique (ghomi,dubuisson). Ainsi l’HST par coelioscopie est une technique qui doit être encore évaluée.La coelioscopie par accès endoscopique unique (SPA) en chirurgie gynécologique semble offrir plusieurs avantages au niveau de la douleur postopératoire ou du bénéfice esthétique (fagotti fertil).La faisabilité de l’HT coelioscopique ou coelio-assistée avec SPA a été rapportée par plusieurs équipes (lee,yim,kim). Il existe peu de données par contre sur l’hystérectomie subtotale par SPA (pelosi,surgit,park). Pour cette raison, il nous est apparu intéressant d’évaluer l’HST par SPA sur une série conséquente. Le but de cette étude est d’évaluer la faisabilité et la morbidité de l’hystérectomie subtotale par SPA avec retrait transcervical de la pièce opératoire. Matériel et méthodes Il s’agissait d’une étude observationnelle menée sur l’Hôpital La Conception et Clinique Bouchard, Marseille de Septembre 2010 à Mars 2012. All patients who required HST by laparoscopy for symptomatic fibroma without suspicious of adenomyosis were eligible for this study. Patients were included after informed consent. This study was approved by IRB of our institution. All procedures were performed by 5 surgeons (JPE,AA,BG,MM,AL). Caracteristics of patient, intra and postoperative complications were reported. Surgical technich A 2-cm vertical trans-umbilical incision was performed. A Triport© system (Triport, Olympus,Hamburg, Germany) was placed through the incision. The abdomen was insufflated with CO2, and a 5-mm diameter endoscop (Olympus,Hamburg, Germany) was introduced into the peritoneal cavity.We used straight instruments including a standard laparo- scopic dissecting bipolar coagulator , laparoscopic monopolar scissors and graspers. Technic of supracervical hysterectomy was the technic used by classic laparoscopy: both round ligaments, fallopian tubes, and ovarian ligaments were cut and coagulated using bipolar coagulator and scissors. The vesicouterine peritoneum was dissected off the anterior portion of the uterus. Both uterine vessels were coagulated and cut using a bipolar coagulator and scissors. At the level of the cervical isthmus,a supracervical hysterectomy was performed with monopolar scissors. Then, cervical dilatation was performed by vaginal route with hegar dilatators and a classic or bipolar morcellator was introduce trough the cervix (Morcellex*,Gynecare, Sommerville,USA and PlasmaSORD, PKS Technology ,Olympus,Hamburg, Germany ). Uterine morcellation was performed under endoscop control. At the end of morcellation, bleeding at the cervical stump was controlled using a bipolar coagulator. The cervical stump was closed by un point. Résultats During this period, 40 HST by SPA were performed. Caractéristics of patients and procedures were reported in table 1. Il y a eu 3 cas de conversions (3/40 (7,5%)). Un cas de conversion en mini-laparotomie pour extraction de l’utérus ( morcellateur défectueux), un cas de conversion en HTT par voie vaginale pour difficulté d’exposition coelioscopique après conversion en coelioscopie classique et un cas de conversion en coelioscopie classique pour plaie vésicale. Il y a eu 11 complications postopératoires nécessitant un second geste chirurgical (4 cas) ou une hospitalisation prolongée (7 cas). Les complications nécessitant un geste chirurgical étaient pour deux patients, un saignement endocervical retardé à J6 et J10 nécessitant une hémostase par voie vaginale sous anesthesia générale, pour une patiente, une seconde coelioscopie par SPA à J7 pour fibroma oublié avec de nouveau morcellation transcervicale et pour une patiente, une coelioscopie classique à 2 mois pour abcès pelvien. Les complications nécessitant une hospitalisation prolongée étaient dans 5 cas une anémie necessitant une transfusion (1 cas) ou une injection de fer (4 cas), un hematoma de l’orifice de trocart et un cas de fiévre prolongée secondaire à une collection pelvienne non drainée. Discussion La coelioscopie par SPA permet de réaliser les différents types d’hystérectomies (park,yoon ;yim,lee).Les bénéfices sont principalement la diminution de la douleur postopératoire et le bénéfice esthétique (fagotti,yim et kim). La réalisation d’une HST par coelioscopie est probablement plus simple que l’HT. Ainsi l’utilisation d’une coelioscopie par SPA nous semble particulièrement intéressante en cas de HST par cœlioscopie. La réalisation de l’HST par SPA nous emble faisable. Le problème est le retrait de la pièce qui nécessite une morcellation. Nous pensons que la réalisation d’une morcellation utérine en utilisant l’un des accès du trocard unique ne permet pas un contrôle visuel suffisant pour réaliser une morcellation dans des conditions correctes de sécurité. Pour cette raison, nous avons réalisé, comme d’autres auteurs, une morcellation transcervicale (dubuisson,surgit,pelosi,park,yoon) .Cette morcellation peut être réalisée en toute sécurité, sous contrôle visuel, même pour des utérus de gros volume. La morcellation transcervicale a été proposée par Rosenblatt et al (rosenblatt) pour éviter de réaliser une incision pariétale de 15 à 20 mm et de retirer l’endocol. Il s’agit d’une technique qui est tout a fait utilisable en coelioscopie par SPA (park,dubuisson,yoon). En effet, le geste est réalisé par voie vaginale et l’accès endoscopique unique est utilisé pour le contrôle du geste et éventuellement l’orientation de la pièce à retirer. Nous n’avons pas réalisé d’HST avec morcellation en cas d’adénomyose. En effet, il existe un risque de greffe endométriosique secondaire entrainant des douleurs pelviennes à distance de l’intervention (donnez,sepilian). Pour éviter ce risque, il est nécessaire de réaliser un nettoyage méticuleux et le retrait de tout morceaux pour éviter le risque de greffe adénomyosique (donnez). L’HST par SPA a été initialement rapporté chez 4 patientes par Pelosi et al. (pelosi).Park et al. ont rapporté une série de 11 cas (park). Aucune complication n’a été rapportée. La durée opératoire médiane était de 180 (150–345) avec des pertes sanguines médianes de 400 (100–600) et une durée d’hospitalisation médiane de 3 (2–7). Il n’y a pas eu de complications peropératoires. Une patiente a été transfusée dans les suites opératoires. Le poids médian de l’utérus était de 170 (100–470). Les auteurs concluent que l’HST par SPA est une procédure faisable. Dans leur série, la durée opératoire de l’HST par SPA était supérieure à celle de l’HT par SPA pour des utérus de plus petit poids. Cette différence s’explique par la durée de traction et de morcellation. Pour cette raison les auteurs concluent que l’HST par SPA ne doit pas être utilisée pour des utérus de poids élevé (park). Yoon et al ont rapporté une série de 7 patientes (yoon ). La durée opératoire médiane était de 157 (140–233) avec des pertes sanguines médianes de 200 (100–300) et une durée d’hospitalisation médiane de 4 (3–4). Il n’y a pas eu de complications per ou postopératoires. Le poids médian de l’utérus était de 300 (168–427). Nous retrouvons des données similaires sur un effectif plus grand. Nous n’avons pas mesuré spécifiquement la durée opératoire imputable à la morcellation transcervicale, mais il nous semble qu’il s’agit de la durée la plus importante de l’intervention et probablement proportionnelle au poids de l’utérus. Notre taux de conversion était faible (3/40 (7.5%)).Dans deux cas, il s’agissait d’un problème de matériel empêchant le retrait de la pièce ou d’une impossibilité par coelioscopie classique. Dans ces deux cas, ces conversions n’étaient pas secondaires à l’utilisation de SPA. Nous avons eu un cas de plaie vésicale qui peut être aurait été évité en coelioscopie classique. Les complications nécessitant une reprise chirurgicale étaient des saignements d’origine endocervicale. Ces complications sont secondaires à l’utilisation transcervicale du morcellateur. Une coagulation endocervicale préventive en fin d’intervention aurait pu permettre d’éviter ces complications. En conclusion, l’HST par SPA avec morcellation transcervicale semble être une technique faisable pemettant la réalisation d’un seul abord pariétal. Learman LA, Summitt RL Jr, Varner RE, McNeeley SG, Goodman-Gruen D, Richter HE, et al. A randomized comparison of total or supracervical hysterectomy: surgical complications and clinical outcomes. Total or Supracervical Hysterectomy (TOSH) Research Group. Obstet Gynecol 2003;102:453–62. Thakar R, Ayers S, Clarkson P, Stanton S, Manyonda I. Outcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomy. N Engl J Med 2002;347:1318–25. Gimbel H, Zobbe V, Andersen BM, Filtenborg T, Gluud C, Tabor A. Randomised controlled trial of total compared with subtotal hysterectomy with one-year follow up results. BJOG 2003;110:1088–98. Kuppermann M, Summitt RL Jr, Varner RE, McNeeley SG, Goodman-Gruen D, Learman LA, et al. Sexual functioning after total compared with supracervical hysterectomy: a randomized trial. Total or Supracervical Hysterectomy Research Group. Obstet Gynecol 2005;105:1309–18. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 388 November 2007: supracervical hysterectomy. Obstet Gynecol. 2007 Nov;110(5):1215-7. 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