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Hystérectomie-Ablation de l'utérus

Hystérectomie-Ablation de l'utérus

L’hystérectomie consiste en l’ablation chirurgicale de l’utérus. Elle comporte en général l’ablation du col (hystérectomie totale), mais celui-ci peut parfois être conservé (hystérectomie sub totale)

 

Selon les cas, il peut être souhaitable ou nécessaire de réaliser l’ablation des ovaires et des trompes : dans ce cas l’intervention est nommée hystérectomie avec annexectomie bilatérale (encore appelée hystérectomie totale non conservatrice)

 

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie), selon votre choix, la voie d’abord choisie et l’avis de l’anesthésiste.

L’intervention peut être réalisée par 3 voies d’abord différentes :

 

1-Hystérectomie abdominale (ou par laparotomie)

C’est la technique la plus ancienne et peu utilisée de nos jours. L’intervention est réalisée par une ouverture de l’abdomen, généralement horizontale (cicatrice comparable à celle de la césarienne), parfois verticale, entre le pubis et l’ombilic.

 

2- Hystérectomie cœlioscopique

Réalisation de 3 à 4 incisions de 5 à 10 mm au niveau de l’abdomen afin de placer des trocarts. Ces derniers permettent d’insuffler la cavité abdominale avec du gaz CO2 et d’introduire les instruments chirurgicaux. Derniérement cette technique peut être réalisé par un seul orifice de 10 mm ombilical (chirurgie mono accés ou monotrocard ou à trocard unique) correspondant à un chirurgie sans cicatrice visible.

 

Cette technique est aujourd’hui de plus en plus utilisée car elle présente de nombreux avantages : diminution des douleurs post-opératoires, diminution de la durée d’hospitalisation, examen complet de la cavité péritonéale, association à d’autres gestes chirurgicaux (curage ganglionnaire par exemple). Cependant, en cas de complication per-opératoire ou de grande difficulté technique, il peut être nécessaire de convertir l’intervention en laparotomie.

 

3-Hystérectomie vaginale (ou par voie basse)

L’intervention se déroule alors par les voies naturelles et ne comporte pas d’incision abdominale. Elle peut être réalisée seule ou associée à la cœlioscopie pour faciliter certains temps opératoires.

 

DANS QUELLES SITUATIONS UNE HYSTERECTOMIE EST-ELLE NECESSAIRE ?

 

► Pathologies bénignes

Diverses pathologies bénignes peuvent être à l’origine de symptômes gynécologiques invalidants, voire dangereux (hémorragie génitale, douleurs pelviennes, ...). Une hystérectomie peut alors être indiquée, mais celle-ci n’est généralement proposée qu’après échec des traitements médicamenteux et conservateurs. Chez la patiente jeune et/ou ayant un désir de grossesse, qui présente une pathologie bénigne documentée, l’hystérectomie peut quasiment toujours être évitée ou au moins différée.

Les principales pathologies concernées sont :

 

1-Les fibromes utérins : Il s’agit d’une pathologie très fréquente (1/3 de la population féminine dans certaines ethnies). Les fibromes relèvent d’un traitement uniquement si ils sont symptomatiques (saignements, douleur, infertilité,...). Certains traitements médicaux peuvent être efficaces sur la symptomatologie mais ne font pas disparaître ces fibromes. Les traitements conservateurs (hystéroscopie opératoire, voire ablation des fibromes ou myomectomie) sont toujours à privilégier chez la femme jeune. L’hystérectomie est réservée aux patientes en péri-ménopause présentant des symptômes rebelles ou des fibromes très volumineux.

 

2-L’adénomyose (cf chapitre endométriose) : C’est l’équivalent de l’endométriose au sein du muscle utérin (myomètre). Elle est souvent responsable de saignements génitaux rebelles au traitement médical.

 

3-Le prolapsus génital (cf chapitre prolapsus génital) :

Une hystérectomie est parfois indiquée lors du traitement de ce prolapsus, éventuellement associée à d’autres techniques (promontofixation par exemple).

 

4-L’hémorragie de la délivrance

Elle est définie par la survenue d’une hémorragie génitale dans les suites immédiates d’un accouchement. L’hystérectomie dans cette indication est une situation relativement rare, mais peut parfois être nécessaire en cas d’hémorragie sévère non contrôlée. Dans ce cas, l’hystérectomie est le plus souvent subtotale.

► Les pathologies malignes Il s’agit des cancers du col utérin, de l’endomètre et de l’ovaire. Dans ces 3 pathologies, une hystérectomie totale est presque toujours indiquée. D’autres gestes chirurgicaux y sont associés : annexectomie bilatérale, lymphadénectomie (exérèse des ganglions),...

 

COMMENT SE DEROULE L’HOSPITALISATION ?

 

► Avant l’opération :

Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée au moins 48 heures avant l’intervention. Il est impératif d’informer le médecin de vos antécédents (personnels et familiaux) et de l’ensemble des traitements et médicaments que vous prenez. Une perfusion est mise en place au bloc opératoire, puis l’anesthésie débute.

► Après l’opération :

Vous passerez en salle de réveil où la surveillance post-opératoire sera faite pendant 2 heures environ, avant de retourner dans votre chambre. La sonde urinaire est généralement enlevée le lendemain de l’intervention, la perfusion intraveineuse est laissée en place pendant 24 à 48 heures. Un drain peut avoir été mis en place au cours de l’intervention et sera retiré dans les 48 heures. La prévention d’une phlébite des membres inférieurs est assurée par un lever précoce, un traitement anticoagulant et le port de bas de contention. Un saignement vaginal modéré est banal au cours de la période post-opératoire. La reprise d’une alimentation normale se fait en général dans les 24 à 48 heures suivant l’intervention, en fonction de la reprise du transit intestinal. La sortie a généralement lieu entre le 2ème (hystérectomie vaginale ou hystérectomie cœlioscopique) et le 5ème jour postopératoire (hystérectomie abdominale). Après le retour à domicile certaines précautions sont à respecter pendant 1 mois : - éviter les bains (douches autorisées). - ne pas mettre de tampon. - éviter les rapports sexuels. - éviter les efforts physiques importants.

 

QUELLES SONT LES CONSEQUENCES D’UNE HYSTÉRECTOMIE ?

 

► Si vous n’êtes pas ménopausée avant l’intervention : Les principales manifestations après une hystérectomie sont l’absence de règles et de possibilité de grossesse. Cela ne signifie que vous serez nécessairement ménopausée. Si les ovaires sont laissés en place, leur fonction persiste jusqu’à votre ménopause naturelle. Il n’y a le plus souvent ni bouffées de chaleur ni autre manifestation de ménopause après l’intervention. Si les ovaires sont retirés, l’intervention entraîne la ménopause et vous pourrez avoir alors des manifestations telles que des bouffées de chaleur. Vous pourrez, dans ce cas, discuter avec votre médecin des différentes possibilités thérapeutiques.

 

► Si vous êtes ménopausée avant l’intervention : Il n’y aura pas de modification particulière.

 

► Dans tous les cas : L’hystérectomie ne modifie pas la possibilité ni la qualité des rapports sexuels. Il n’y a aucune raison pour que vous ayez des manifestations telles qu’une prise de poids ou une dépression, quelquefois imputées à l’hystérectomie.

 

LES RISQUES ET LES COMPLICATIONS DE L’INTERVENTION

 

L’hystérectomie est une intervention courante et bien réglée dont le déroulement est simple dans la très grande majorité des cas. Cependant, comme pour toute intervention chirurgicale, des complications sont possibles.

►Pendant l’intervention :

 

1-L’ouverture de l’abdomen : Elle peut parfois s’avérer nécessaire alors que l’intervention était prévue par voie basse ou par cœlioscopie. La voie d’abord peut être modifiée (laparoconversion) selon les constatations faites au cours de l’intervention, ou lors de la survenue de complications peropératoires.

 

 

2- L’hémorragie : Elle est rare et nécessite rarement une transfusion sanguine. L’anémie est souvent la conséquence de la pathologie gynécologique qui a conduit à la réalisation de l’hystérectomie. Dans ce cas, un traitement par fer peut être proposé avant et/ou après l’intervention.

 

 

3- Les lésions d’organe(s) de voisinage de l’utérus :

Elles peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale ou des voies urinaires (uretère, vessie), nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.

►En post-opératoire :

 

1- L’hématome de la paroi abdominale : Il nécessite le plus souvent des soins locaux, mais une évacuation chirurgicale est rarement nécessaire.

 

2-L’abcès de la cicatrice abdominale ou vaginale : Il est traité par des soins locaux, parfois par un drainage chirurgical.

 

3- L’infection urinaire : Elle est généralement sans gravité et traitée par antibiotiques.

 

4-La phlébite des membres inférieurs et l’embolie pulmonaire : Leur prévention est systématique et repose sur le lever précoce, le port de bas de contention et l’injection quotidienne d’anticoagulant.

 

5- L’occlusion intestinale : Elle est exceptionnelle et peut nécessiter un traitement médical, voire une réintervention chirurgicale.

 

6 - Comme pour toute intervention chirurgicale : Cette intervention peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou des séquelles graves. Toutes ces complications sont aujourd’hui devenues beaucoup moins fréquentes grâce au développement de la cœlioscopie.

 

 

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