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Fibromes et Assistance Médicale à la Procréation (AMP)

Fibromes et Assistance Médicale à la Procréation (AMP)

Jean-Philippe ESTRADE

 

Bien que de nombreuses femmes porteuses de fibromes utérins ne rencontrent aucune difficulté à concevoir, la présence de fibromes utérins semblerait avoir une influence délétère sur la fertilité spontanée [1] et sur les chances de grossesses en assistance médicale à la procréation (AMP)[2]. Cependant, la prévalence des fibromes utérins augmente avec l’âge, et l’âge maternel représente à lui seul un des facteurs de risque majeurs d’infertilité et d’échec en AMP [3]. Ainsi la relation de cause à effet entre fibromes utérins et infertilité, et en particulier l’intérêt du traitement des fibromes avant AMP sont des questions pour lesquelles il est difficile de trancher. La décision de myomectomie avant une AMP doit être prise en fonction de la localisation du fibrome et de sa responsabilité supposée dans l’infertilité, mais aussi en fonction des bénéfices réels attendus de la myomectomie concernant l’augmentation des chances de grossesse et la diminution des complications obstétricales attendues par la présence du fibrome. Ces bénéfices supposés doivent être mis en balance avec les complications obstétricales possibles d’une myomectomie. Fibromes et infertilité : physiopathologie Le lien de causalité entre fibromes utérins et infertilité est difficile à prouver. Cependant, plusieurs hypothèses ont été évoquées pour étayer cette théorie [4, 5]: la déformation mécanique de la cavité utérine par les fibromes sous-muqueux pourrait gêner la progression des spermatozoïdes et le transport embryonnaire (obstacle ostial, anomalies du péristaltisme et de la contractilité utérine). D’autre part, la compression exercée sur la cavité utérine et les anomalies consécutives de la muqueuse endométriale et du chorion sous-jacent pourraient contribuer à gêner l’implantation embryonnaire. La présence de fibromes est associée à une expression anormale locale de facteurs angiogéniques mais aussi de facteurs impliqués dans des processus de fibrose (ex : TGF) qui pourraient avoir un effet délétère sur l’implantation embryonnaire. Ainsi, la présence de fibromes serait associée pour certains à un sur-risque d’avortement spontané précoce [6] et pour la suite de la grossesse à un surisque de retard de croissance intra-utérin, d’hématome rétro-placentaire, d’accouchement par césarienne et d’hémorragie de la délivrance [2, 7]. Responsabilité des fibromes utérins sur les chances de réussite en AMP en fonction de leur localisation Les fibromes sont communément classés en fonction de leur localisation anatomique [8] : - Les fibromes sous-muqueux déforment la cavité utérine, et sont divisés en 3 sous-types : fibromes pédiculés (type 0), sessile avec extension intramurale < 50 % (type 1) et sessile avec extension intramurale > 50 % (type II). - Les fibromes intra-muraux dans le muscle utérin ne déforment pas la cavité utérine, et leur protrusion sous-séreuse est inférieure à 50 % de leur taille. - Les fibromes sous-séreux sont définis par une protrusion sous-séreuse supérieure à 50 % de leur taille, et sont divisés en fibromes sous-séreux sessiles et pédiculés. Certaines études de cohorte ont comparés les taux de grossesse en fécondation in vitro (FIV) entre des femmes ayant des fibromes et des femmes non porteuses de fibromes et ont observé la diminution des chances de grossesse en cas de fibromes sous-muqueux, mais aussi en cas de fibromes intra-muraux ne déformant pas la cavité utérine [9, 10]. Les fibromes sous-séreux n’auraient pas de conséquences sur les taux de grossesse [2]. La responsabilité des fibromes intra-muraux sur la diminution des chances de réussite en AMP est trés discutée et donne lieu à de nombreuses publications contradictoires. Pour Klatsky et al., l’étude des taux d’implantation et de grossesses après don d’ovocyte chez des patientes porteuses de fibromes ne déformant pas la cavité utérine n’a pas montré de différence statistiquement significative en comparaison avec un groupe de patientes non porteuses de fibromes. Ni la localisation des fibromes (intra-muraux ou sous-séreux), ni le nombre et la taille des fibromes n’auraient de conséquences sur les chances de réussite en FIV en l’absence de déformation de la cavité utérine [11]. Pour Oliveira et al., les résultats en FIV en cas de fibromes intra-muraux de moins de 4 cm et ne déformant pas la cavité utérine sont comparables à ceux des patientes non porteuses de fibromes. En revanche, les taux de grossesse par cycle étaient diminués lorsque la taille des fibromes intra-muraux était supérieure à 4 cm, avec un taux de grossesse à 29 % Versus 53 % pour les fibromes mesurant entre 0,4 et 2 cm et 51 % pour les fibromes mesurant 2,1 et 4 cm [12]. La présence d’une fibrome de plus de 4 cm de diamètre augmenterait le nombre de cycles nécessaire en FIV pour obtenir une grossesse [13]. La méta-analyse de Pritts retrouvait une diminution des chances de grossesse en FIV en cas de fibromes sous-muqueux (RR = 0,3 ; 95 % CI 0,1 - 0,7), sans conséquences délétères des autres localisations fibromateuses [14]. En revanche, la méta-analyse de Benecke et al. concluait à une diminution des chances de grossesse en cas de fibromes intra-muraux (RR = 0,7; 95 % CI 0,5 - 0,9) [15]. Le tableau 1 résume la méta-analyse de Somigliana et al. qui a retrouvé un effet délétère des fibromes intra-muraux sur les taux de grossesse [2]. Localisation des fibromes Odds Ratio (95 % CI) Sous-muqueux 0,3 (0,1 - 0,7) Intra-muraux 0,8 (0,6 - 0,9) Sous-séreux 1,2 (0,8 – 1,7) Toute localisation confondue 0,8 (0,7 – 1,0) Tableau 1 : Influence de la localisation des fibromes sur le taux de grossesse clinique en FIV (d’après Somigliana et al., 2007) [2] Fertilité et résultats en AMP après myomectomie La myomectomie pratiquée dans le cadre d’une infertilité sans autres facteurs d’infertilité associés, augmenterait les taux de grossesse spontanés : environ 50 % des femmes concevraient dans les suites d’une myomectomie réalisée en l’absence de facteurs d’infertilité associés [2]. Les taux de grossesse augmenteraient en particulier dans l’année suivant la myomectomie. Le bénéfice de la myomectomie sur la fertilité spontanée serait en particulier intéressant pour les fibromes entraînant des ménométrorragies [16]. La voie d’abord chirurgicale (laparotomie ou coelioscopie) n’aurait pas d’influence sur les taux de grossesse. Les effets positifs attendus de la myomectomie par laparotomie sur la fertilité spontanée doivent être mis en balance avec le risque d’adhérences post-opératoires [16] et le risque de complications obstétricales telles que la rupture utérine. Des cas de rupture utérine après myomectomie ont été décrits aussi bien après laparotomie [17] qu’après coelioscopie [18]. Dubuisson et al. ont estimé à 1 % le risque de rupture utérine après myomectomie par coelioscopie [19]. La décision de myomectomie pour infertilité doit aussi tenir compte du risque de récurrence de la pathologie fibromateuse qui serait supérieure à 25 % [20]. Malgré l’absence d’études randomisées, la plupart des auteurs s’accordent sur les bénéfices de l’exérèse des fibromes sous-muqueux sur les taux de grossesse en FIV, et sur l’absence de bénéfice de l’exérèse des fibromes sous-séreux [2]. Après myomectomie d’un fibrome déformant la cavité utérine, le taux de grossesse en FIV serait pratiquement doublé [14]. Concernant les fibromes intra-muraux, la stratégie thérapeutique avant AMP est moins claire. En extrapolant les résultats de leur étude, Oliveira et al. recommandent la myomectomie des fibromes intra-muraux de plus de 4 cm avant une FIV, même si ceux-ci ne déforment pas la cavité utérine [12]. Après comparaison des résultats en FIV entre 3 groupes de patientes, un groupe témoin, un groupe aux antécédents de myomectomie et un groupe de patientes porteuses de fibromes non traitées, Vimercati et al. n’ont pas non plus montré d’intérêt à traiter les fibromes de moins de 4 cm avant une AMP [13]. Impact de la myomectomie avant AMP sur le pronostic obstétrical Le bénéfice principal attendu de la myomectomie avant AMP est d’augmenter les taux d’implantation et les chances de grossesse. La plupart des auteurs s’accordent pour reconnaître une diminution des taux d’avortements spontanés précoces après résection des fibromes sous-muqueux déformant la cavité utérine. La résection endoscopique des fibromes sous-muqueux serait bénéfique surtout en cas de fibrome isolé et en l’absence de fibromes intra-muraux associés [21] et ferait diminuer le pourcentage d’avortements spontanés précoce de 61,6 à 26,3 % [22]. Ces résultats ont aussi été retrouvé après myomectomie par laparotomie avec des taux d’avortements spontanés précoces diminuant de 73 à 13 % pour Vercellini et al., et de 69 à 25 % pour Marchionni et al.) [23, 24]. D’autre part, faut-il enlever les fibromes avant une AMP pour tenter de diminuer les risques propres de la pathologie fibromateuse sur une grossesse future ? En effet, la présence de fibromes augmenterait le risque de retard de croissance intra-utérin (6,8 % Vs 1,9 %), d’hématome rétro-placentaire (2,8 % Vs 0,7 %), de présentation dystocique (16,9 % Vs 2,4%), de rupture prématurée des membranes (9,6 % Vs 5,5 %), de césarienne (57,7 % Vs 10,8 %) et de transfusion sanguine( 4,2 % Vs 1,4 %) [25, 26]. Aucune étude randomisée n’a évalué ce jour l’impact de la myomectomie avant AMP sur le devenir obstétrical, et la réponse à cette question s’avère donc impossible. Place des traitements alternatifs à la chirurgie avant AMP La chirurgie est encore actuellement le traitement de référence des fibromes avant AMP, en raison du faible recul des traitements alternatifs, tels que la myolyse per-coelioscopique ou l’utilisation des ultra-sons, sur la fertilité et le devenir obstétrical [2]. L’embolisation n’est actuellement pas recommandée avant une AMP en raison de ses effets délétères reconnus sur la fertilité spontanée et sur le devenir des grossesses [27]. Il a été décrit environ 15 % d’insuffisance ovarienne précoce avec aménorrhée du fait de l’embolisation accidentelle des artères ovariennes. Les complications obstétricales seraient aussi plus fréquentes qu’après myomectomie per-coelioscopique, avec un risque augmenté d’avortements spontanés précoces, d’accouchement prématuré, de présentation dystocique et de placenta praevia. [27]. Conclusion La responsabilité de la présence de fibromes utérins comme cause d’infertilité féminine est une donnée difficile à prouver, étant donné leur forte prévalence chez la femme en âge de procréer. Cependant, les études évaluant les taux de grossesse en fécondation in vitro (FIV) semblent montrer l’influence délétère des fibromes sous-muqueux déformant la cavité utérine et des fibromes intra-muraux de plus de 4 -5 cm de diamètre. Leur traitement avant AMP augmenterait les taux de grossesse et diminuerait par trois les taux d’avortements spontanés précoces. Avant une prise en charge en AMP, l’évaluation de la normalité de la cavité utérine est donc essentielle afin d’éliminer toute pathologie endocavitaire ou sous-muqueuse qui diminuerait, en l’absence de traitement, les chances de grossesses. La responsabilité des fibromes intra-muraux sans déformation de la cavité utérine sur la diminution des chances de réussite en AMP est très discutée et aucun consensus thérapeutique n’est actuellement dégagé. Les avantages attendus d’une myomectomie avant AMP doivent être mis en balance avec la morbidité opératoire (pertes sanguines, adhérences pelviennes) et les complications obstétricales potentielles de la myomectomie (rupture utérine). REFERENCES 1. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Chatenoud L, Ricci E, Guarnerio P. Reproductive factors and risk of uterine fibroids. Epidemiology 1996;7:440-2. 2. Somigliana E, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence. 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