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Examen complémentaire en gynécologie

Frottis cervico-vaginal (FCV)


Examen cytologique, le FCV a un but essentiel : le dépistage des cancers du col utérin. Plus accessoirement il apportera des renseignements d'ordre hormonal et il peut également permettre de retrouver certains agents infectieux. Il est préférable qu'il soit pratiqué en début de cycle en dehors des règles et de tout épisode infectieux. Le FCV est un geste simple qui peut (devrait) être réalisé par tout médecin. L’exposition du col au spéculum va permettre de réaliser un frottis étagé à trois niveaux : 


- Le prélèvement vaginal 

- L’exocol le but est d'obtenir les cellules de la zone de jonction entre épithélium malpighien et glandulaire, lieu de naissance des dysplasies du col. 

- L'endocol : on recueille les cellules glandulaires et le mucus endocervical.

 
La réalisation systématique des FCV a permis de faire régresser la fréquence du cancer du col de l'utérus qui est le 4e cancer de la femme en France alors qu'il reste le premier dans les pays sous développés qui n'ont pas mis en place de politique de dépistage. 

Il faut commencer à réaliser les FCV au moment du début de la vie sexuelle. A cette période, les frottis doivent être réalisés tous les ans pendant 3 ans, puis, s'ils sont normaux, on peut espacer les frottis tous les 2 à 3 ans (en fonction des facteurs de risque). Toute anomalie à type de dysplasie, découverte au frottis, doit être confirmée par une biopsie, au mieux réalisée sous colposcopie. Il faut éviter de réaliser le frottis dans certaines circonstances : l'infection vaginale et l'hémorragie génitale. Il est des moments où le frottis est plus difficile à interpréter : la grossesse, la deuxième moitié du cycle et la ménopause. Actuellement, c'est la classification de Bethesda qui doit être utilisée pour les anomalies des cellules épithéliales. Une grille de réponse aux FCV a été récemment proposée par l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) faisant tout d'abord état de la qualité du prélèvement puis du diagnostic. Chacune des réponses du FCV aboutit à une prise en charge bien codifiée, tenant compte du fait que le frottis peut avoir sur- ou sous-estimé une lésion. 

 


Colposcopie

 

C'est l'étude de la muqueuse cervicale grâce à une loupe binoculaire grossissant 10 fois. L'examen ne nécessite aucune anesthésie. Une imprégnation d'acide acétique permet de repérer les zones acidophiles suspectes. Une imprégnation de Lugol ensuite permet de localiser les lésions à biopsier. Il existe tout une séméiologie colposcopique décrite qui permet à un opérateur entraîné de présumer avec une bonne corrélation des résultats histologiques. Son intérêt essentiel est le repérage des zones suspectes permettant de guider la biopsie. Examen sans danger, mais nécessitant une grande habitude, la colposcopie a une grande importance dans le dépistage et le diagnostic précoces des cancers du col. Pour être utile la colposcopie doit permettre de bien visualiser la zone de jonction ; si cette dernière n'est pas bien vue, la colposcopie doit être considérée comme non satisfaisante

 


Echographie pelvienne


L’échographie pelvienne est l’examen clé de l’exploration de l’appareil génital de la femme. Les sondes d’échographie émettent des ultrasons sans danger pour l’organisme. Les sondes sont abdominales (sur le ventre) ou endovaginales (sondes spécifiques introduites dans le vagin). Dernièrement l’échographie s’est enrichie de l’échographie en 3 dimensions. L'évolution technique améliore en permanence la qualité de l'iconographie observée avec les appareils d'échographie d'une façon générale. Bien souvent l'appareil génital féminin doit être abordé par plusieurs examens d'imagerie : échographie, l'hystérographie, l'hytérosonographie, l’hystéroscopie, I.R.M. L’acquisition en trois dimensions lors d'une échographie gynécologique permet de franchir un pas supplémentaire tant au niveau diagnostic que sur l'élaboration d'un projet thérapeutique avec une seule procédure. Grace à l’adjonction de logiciels, l'échographie 3D permet d'acquérir et de réaliser des images qui pourront être retravaillées et analysées par l’échographiste. La procédure comporte plusieurs phases : Acquisition des données (volume étudié, qualité, zone d’intérêt), stockage des données, et l’analyse des données. Cette analyse est possible au travers des trois plans d’acquisition qui sont déplaçables dans le volume acquis, mais aussi suivant les modes de rendu 3D et 4D. L’association de l’hytérosonographie et de l’étude doppler permet un élargissement des capacités diagnostiques. L’ensemble des pathologies gynécologiques peuvent bénéficier de cet apport iconographique. 



Hystéroscopie diagnostique

 

L’hystéroscopie diagnostique est devenue l’examen standard d’exploration du canal cervical et de la cavité utérine. Bien au delà de son apport iconographique, l’hystéroscopie est un élément clé dans l’arbre décisionnel de nombreuses pathologies endo-utérines. Les conditions matérielles ont considérablement évolué, il existe cependant de nombreuses procédures pour réaliser une hystéroscopie diagnostique aussi bien possible au cabinet sans anesthésie qu’au bloc opératoire sous anesthésie générale. Il reste fondamental lors de l'hystéroscopie diagnostique de connaître le jour du cycle de la patiente afin d'analyser le plus justement possible l'état de la muqueuse utérine, ces variations sont largement décrites. Il reste bien entendu concernant les patientes en activité génitale que l'hystéroscopie diagnostique doit être réalisée en première partie de cycle. L'évolution matérielle a permis d'utiliser des hystéroscopes rigides de petit diamètre de 1,5 à 2,9 mm. La vaginohystéroscopie utilise un hystéroscope rigide de diamètre fin permettant de cathétériser le col sans préhension de celui-ci ni utilisation de spéculum. Le principe repose sur une irrigation au sérum physiologique qui dans un premier temps dilate la qualité vaginale virtuelle, le contrôle scopique permanent permet l'opérateur de visualiser le col et de pénétrer l'orifice externe ainsi que l'isthme puis la cavité utérine. 

 


Hystérographie

 

L’hystérographie est un examen radiologique réalisé par un radiologue. Il consiste à injecter un produit de contraste dans l’utérus pour étudier sa morphologie et celle des trompes. Les images sont obtenues après avoir réalisé des clichés de radiologie standard. Bien qu’ancien cet examen conserve certaines indications.



Bilan urodynamique


Le bilan urodynamique étudie le fonctionnement de l’émission d’urine (miction) et des capacités de rétention. Cet examen comprend essentiellement la cystomanométrie (étude des pressions de la vessie), le profil urétral, la débimétrie mictionnelle (débit de la miction) et l'électromyogramme. D'autres explorations peuvent éventuellement être réalisées dans des situations pathologiques complexes. Ce bilan a pour intérêt d'étudier la fonction de continence qui peut être dissociée du désordre anatomique. Il a également pour mérite de compléter les données de la clinique et de permettre de prévoir certains risques d'échecs urinaires. 

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