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ENDOMÉTRIOMES ET INFERTILITÉ : Quand et comment opérer ?

ENDOMÉTRIOMES ET INFERTILITÉ : Quand et comment opérer ?

Jean Philippe ESTRADE Marseille

 

Epidémiologie :

Aujourd'hui la prévalence de l'endométriose concerne 5 à 10 % des patientes et parmi ces patientes entre 17 et 44 % ont une atteinte ovarienne (Endométriome ) au moins unilatérale, dans plus de la moyenneté des cas (60 %) cette localisation se trouve à gauche. La difficulté de prise en charge immédiate est représentée par le taux de récidive qui est estimé entre 6 et 67 % dans les deux à cinq ans après la prise en charge initiale.

Relation endométriomes/infertilité :

- Facteurs anatomiques tubo-ovariens par la présence d'une déformation de la région tubaire et par la présence d'adhérence. Existence également de facteurs inflammatoires non négligeables pouvant entraîner une infertilité, ainsi qu'une toxicité oxydative entraînée par l'endométriome et l'inflammation de kyste endométriosique lui-même.

- Diminution de la qualité ovocytaire démontrée dans de nombreuses séries diminuant la qualité embryonnaire et donc diminution du taux de grossesse. Il peut aussi également se poser la question de l'effet délétère de l'endométriome directement sur l'ovaire. Effectivement bien souvent la chirurgie de ces kystes endométriosiques est dénoncée comme le premier facteur de détérioration de l'ovaire alors qu'il est aujourd'hui bien connu par différents facteurs que cet endométriome a des effets pervers sur l'ovaire. Ces effets pervers sont représentés par stress oxydatif à l'intérieur de l'ovaire, la création d'une fibrose tissulaire avec une diminution de la vascularisation de l'ovaire et des ovocytes, une perte du tissu autour des ovocytes. Ces effets peuvent être accompagné diminution de la maturation folliculaire qui entraîne une diminution de la qualité ovocytaire. Différentes études se sont penchées sur la question de l'impact de l'endométriome sur l'avenir en fécondation in vitro, cet impact est mesuré sur différents points. Il ne semble pas aujourd'hui que la présence ou l'absence d'un endométriome diminue réellement la fertilité en fécondation in vitro. Il est démontré qu'aujourd'hui c'est surtout le taux d'annulation des cycles de FIV qui pose de gros problèmes lors de la stimulation. Il peut exister une vraie diminution de la réserve ovarienne après traitement classique par exérèse de la paroi kystique de l'endométriome par la chirurgie, de nouvelles approches chirurgicales montrent actuellement de bon résultat sur l'épargne ovarienne (vaporisation de la coque kystique)

La difficulté est la prise en charge du kyste d'endométriose au cas par cas dans le cas de l'infertilité chez les patientes, la question réside surtout en 3 points :

- Question de timing quand faut-il opérer ces patientes ?

- Que faut-il faire en cas de récidive ?

- Quelle est la prise en charge en cas d'endométriose associée ?.

 

La récidive

Comme annoncé, le taux est relativement variable en fonction des séries, ce qui montre la difficulté des études de ce type de pathologie car il existe à ce jour entre 6 et 67 % de récidive après traitement de l'endométriome. L'autre point délicat est de connaître la définition de la récidive, la question posée est : est-ce qu'une récidive d'endométriome de 20 mm est aussi péjoratif qu'une récidive d'un endométriome de 60 mm ? A ce jour cette mesure doit vraiment être prise en compte avant d'annoncer à une patiente une récidive. Il n'existe pas actuellement de recommandations et de guide de bonnes pratiques et c'est un dilemme très fréquent lors de la prise en charge des patientes. Le traitement de la récidive malheureusement entraîne une augmentation très importante de l'altération de la réserve ovarienne qui est aujourd'hui mesurée par l'hormone antimüllérienne AMH qui peut chuter jusqu'à 38 %. Cette récidive de l'endométriome est bien souvent associée à un même taux de douleurs que lors de la prise en charge initiale et que secondairement, il existe un vrai impact sur la chirurgie rectovaginale lorsque l'endométriome est associé à une lésion rectovaginale ce qui peut arriver dans 80 % des cas. Cette récidive est donc une marque plus agressive de l'endométriose car il y a à la fois l'atteinte de l'endométriome sur l'ovaire et également un risque de séquelles secondaires par une nouvelle chirurgie. La cicatrice fibreuse entraînée par la première chirurgie va entraîner une diminution et une altération du plan de clivage, de séparation des tissus sains et pathologiques et qu'il y a très probablement une réactivation de la toxicité endométriosique dans cette situation. L'attitude alors aujourd'hui conseillée aux chirurgiens, est d'éviter une deuxième exérèse complète de la paroi ovarienne qui serait un risque d'une altération de la réserve ovarienne très importante, et donc de privilégier dans le maximum des cas un traitement médical et une procréation médicalement assistée de première intention, la chirurgie peut rester indiquée s'il y a un échec à nouveau d'une procréation médicalement assistée ou s'il y a une évolution rapide de l'endométriome et également une dégradation de la qualité de vie par rapport à la douleur. Dans cette situation, les informations les plus pertinentes doivent être données aux patientes sur le risque d'altération ovarienne et du bon choix stratégique que doit faire l'équipe en collaboration avec les chirurgiens, les médecins de la reproduction et les biologistes notamment sur l'étude des cycles de stimulations ovariennes précédents.

 

Technique opératoire du traitement des endométriomes

 

La technique opératoire du traitement des kystes ovariens ces dernières années a beaucoup évolué même si l'ensemble de la communauté scientifique n'est pas tout à fait d'accord sur ce point. Il semble cependant aujourd'hui évident qu'il faut absolument éviter d'enlever la paroi kystique qui est le plus au contact de l'ovaire car de nombreux follicules vont être retirés et réséqués lors de cette chirurgie agressive et qu'il faudra plutôt privilégier des techniques dites " conservatrices " qui permettront de traiter la paroi du kyste en la laissant en place mais en la rendant inerte dans la plupart du temps par un système de vaporisation soit par laser, soit par la technique du plasma. Ainsi dans des centres expérimentés et en association avec des chirurgies colo-rectales assez extensives, il a pu être démontré que nous pouvons obtenir jusqu'à 60 % de grossesse après chirurgie extensive avec prise en charge de l'endométriome et d'un nodule rectal et vaginal, cette répartition se fait 2 tiers par grossesse spontanée dans les 6 mois ou 1 tiers par fécondation in vitro soit immédiatement après la chirurgie dans le cadre d'altération biologique du couple, soit après 6 mois de tentative de grossesse spontanée. Ce taux élevé de grossesse spontanée témoigne à la fois d'un état satisfaisant du pelvis avec relation très probable avec une ablation conservatrice des endométrioses et une prévention systématique des adhérences qui reviennent donc à la prévention des séquelles peropératoires qui peuvent être aussi nocives que la pathologie elle-même.

Timing

Il est intéressant d'étudier l'ovulation lors de la présence d'un endométriome. Beaucoup de questions se sont posées, peu d'étude existe actuellement pour affirmer ou infirmer la fonction de l'ovaire lorsqu'il est porteur d'un endométriome. Pour cela une étude italienne très récente a montré que les patientes qui présentent un endométriome unilatéral continuaient à ovuler et permettaient même d'avoir un taux de grossesse important. Dans cette étude comme bien souvent, 75 % des patientes avaient une association avec une endométriose plus profonde rectovaginale et le taux de grossesse au bout de 6 mois était de 43 % avec cependant une progression de l'endométriome constante de 20 %. Cette étude apporte beaucoup d'informations car elle nous éclaire un petit peu plus sur la comparaison qui est difficile par rapport au fécondation in vitro et qu'il existe une ovulation efficace indépendamment du volume de l'endométriome. Cette étude également informe le chirurgien sur la nécessité d'une bonne compréhension par la patiente sur la potentielle altération de la réserve ovarienne, de la perte ovarienne, et de la possibilité également d'un taux de grossesse spontanée par rapport à l'AMP. Bien sûr tout ceci doit être pris en considération en fonction du bilan du couple et de fertilité, en fonction des antécédents mais peut également éviter une prise en charge trop agressive sur un endométriome isolé chez une patiente qui n'a pas totalement tenté de réaliser une grossesse spontanée et c'est là qu'on pourra rassurer les patientes et peut-être également de temps en temps, dans certains cas, gagner du temps avant d'intervenir et de réaliser une chirurgie ovarienne. Dans la prise en charge de l'endométriome et de la fertilité, il est important dans la balance risque et bénéfice de décrire les risques de la fécondation in vitro lors de la présence d'un endométriome et les risques également de l'abstention de la prise en charge de l'endométriome. La question la plus souvent posée est la récidive ou la récurrence de l'endométriome lors de la prise en charge en fécondation in vitro. Aujourd'hui il n'a pas été démontré un risque important de récidive par rapport à la stimulation ovarienne sur un endométriome, il n'a pas été non plus démontré une altération de la réserve ovarienne accélérée par les stimulations ovariennes. Il est simplement démontré un risque infectieux plus important lors de la ponction des ovaires. Effectivement en cas de présence d'endométriome qui est en grande partie composée par de la masse sanguine il peut exister une contamination bactérienne par le vagin et l'aiguille dans l'endométriome qui peut expliquer jusqu'à 2 % de complications infectieuses. Il existe également un risque hémorragique lors de cette ponction car ces kystes sont très vascularisés et actifs et que cela complique une éventuelle chirurgie en cas de complication post-ponction car il y aura plus souvent des adhérences liées à une hémorragie ou à une infection.

Quels sont les risques dans l'abstention ? :

La crainte primordiale est de négliger un cancer, les plus grosses séries qui sont relativement anciennes montrent un risque de 08 - à 09 % de cancer dans l'endométriome. Ensuite aujourd'hui c'est de bien démontrer la progression d'un endométriome qui est constant et son volume peut varier de 10 à 20 % ??? en 6 mois et tout dépend du stade initial mais tout cela doit être pris en compte. Ces risques de FIV ou d'abstention chirurgicale doivent être là également réfléchis dans le cadre du dossier complet du couple afin de se diriger vers la meilleure stratégie thérapeutique et mettre en place un planning en fonction des différents résultats.

 

Techniques chirurgicales :

 

A ce jour la technique de référence reste une technique réalisée par cœlioscopie c'est-à-dire par une voie endoscopique évitant les ouvertures classiques de l'abdomen par laparotomie. Aujourd'hui nous savons depuis 20 ans que cette technique opératoire est supérieure à la laparotomie à la fois pour la stadification, la résolution des douleurs, la résection des adhérences mais également sur le post-opératoire avec une diminution du séjour d'hospitalisation, diminution de l'arrêt de travail, diminution du coût et du risque de phlébite et d'embolie pulmonaire. A ce jour, les résultats sont équivalents en terme de récidive et de taux de grossesse mais ce sont des études anciennes et la tendance actuelle est de démontrer que la cœlioscopie est très avantageuse pour les résultats postopératoires. C'est au niveau de la technique chirurgicale propre entre la réalisation d'une kystectomie intrapéritonéale qui est, en fait une résection complète de la coque du kyste passant à la limite de l'ovaire avec une situation très proche des follicules porteurs des ovocytes et la réalisation d'un traitement chirurgical plus conservateur qui permettra de détruire la paroi kystique sans la résection et donc d'éviter au maximum la destruction des ovocytes et des follicules accolés à la coque kystique. Cela nécessite de s'équiper de matériel particulier comme le laser ou également l'énergie plasma (plasma jet) qui fait l'objet de très nombreuses études actuellement et qui a tendance à montrer une meilleure conservation de la réserve ovarienne avec cliniquement une amélioration des taux de grossesse en grossesse spontanée et après fécondation in vitro. Ces bons résultats sont démontrés par un taux d'hormone antimüllérienne AMH légèrement diminué voir conservé alors que lorsqu'on réalise une kystectomie intrapéritonéale bien souvent ce taux d'AMH peut s'effondrer en fonction de la technique chirurgicale et de l'expérience du chirurgien. Les critères décisionnels avant prise en charge d'un kyste endométriosique : Souvent la taille du kyste d'endométriose est restée seul critère décisionnel et en fait c'est un critère qui est arbitraire. Il est plus intéressant et plus pertinent de prendre en charge la taille en fonction de la douleur, de l'éventuelle adhérence ovarienne et du risque d'altération de la réserve ovarienne. Trois structures européennes se sont intéressées à la question et peuvent nous donner des recommandations, des tendances de traitement car aujourd'hui rien n'est fixé. L'ESHRE EN 2013, société européenne de la reproduction, était en faveur d'une prise en charge chirurgicale en fonction de la taille supérieure à 3 cm en présence ou pas de douleur, ne conseillait pas dans un premier temps de réaliser une cystectomie c'est à dire une ablation complète de la coque ovarienne devant le risque de dégradation de la réserve ovarienne. La société canadienne en 2010 était plus claire et pour les Canadiens, tout endométriome de 3 cm devrait être opéré. En France le collège national des gynécologues obstétriciens, le CNGOF ne préconise par une prise en charge globale mais plutôt une prise en charge au cas par cas. Cette prise en charge au cas par cas repose sur différents éléments c'est en 2010 qu'une équipe française a proposé une prise en charge en fonction de différents critères : la mesure de la réserve ovarienne, le spermogramme et l'étude des trompes. En cas d'altération de la réserve ovarienne et d'endométriose, il semble évident que pour traiter l'infertilité il est nécessaire de réaliser en urgence une PMA par fécondation in vitro. En cas de difficultés autres, types anomalies du sperme ou une anomalie des trompes, une fécondation in vitro première sera discutée et un traitement chirurgical pourra également être réalisé. Le plus intéressant pour les patientes est de bénéficier d'un traitement chirurgical s'il existe une infertilité de plus d'un an et si tous les examens comme la réserve ovarienne, le spermogramme et les trompes sont bons pronostics. A ce moment-là ,65 % des patientes après chirurgie peuvent bénéficier d'une grossesse spontanément dans les 6 mois. Cependant tout n'est pas si simple et effectivement il faudra englober dans cette prise en charge l'existence de douleurs pelviennes pouvant très souvent empêcher les rapports, la présence d'adhérence ou de récidive d'autre chirurgie.

 

En conclusion,

 

il est absolument nécessaire de diminuer l'aléatoire lors de la prise en charge des patientes. Pour la patiente, il est très important d'étudier tous les facteurs d'infertilité, de connaître les lésions associées notamment la douleur, de bien connaître la réserve ovarienne et de bénéficier d'une imagerie adaptée I.R.M. par un radiologue expert. D'un point de vue du chirurgien, celui ou celle-ci doit avoir en permanence à l'esprit que la récidive n'est pas forcément une catastrophe sur le plan douleur et infertilité et qu'il doit vraiment porter une attention particulière à la paroi kystique de l'ovaire et également d'éviter d'être trop radical lorsque ces endométriomes sont bilatéraux ce qui est un facteur de risque important d'altération de la réserve ovarienne et une difficulté majeure à l'obtention de grossesse y comprise en PMA . Le troisième facteur est peut-être le plus important et le timing du traitement de ces patientes qui englobe les différentes composantes de la prise en charge de la patiente sur le plan biologique et chirurgical et, qui doit pouvoir donner via la réalisation de réunion de concertation pluridisciplinaire une stratégie à la patiente, stratégie qui sera proposée et non imposée et dont la patiente pourra discuter à une condition que toutes les informations étaient claires et que l'on puisse avancer ensemble afin d'obtenir de meilleurs résultats.

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