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Curage lombo-aortique: techniques et indications

 

 La réalisation d’une Lymphadénectomie Lombo-Aortique (LLA) n’est actuellement pas systématique lors de la prise en charge des cancers gynécologiques pelviens de mauvais pronostic. En effet, une telle démarche imposait auparavant une laparotomie, intervention à morbidité élevée pour un objectif considéré comme «diagnostique et de stadification ganglionnaire». Pourtant, l’intérêt du facteur N+ lombo-aortique (envahissement des ganglions lomboaortiques ) est double, pronostique et thérapeutique, avec une éventuelle modification du schéma de soins (1,2,3). Or, les techniques d'imagerie actuelles manquent de sensibilité dans le diagnostic d’envahissement ganglionnaire, notamment pour la détection des micro métastases (4) (5) (6). L'importance du statut ganglionnaire lombo-aortique et l'insuffisance des techniques d'imagerie justifient donc une approche chirurgicale. La LLA, méthode de référence, permet ainsi l’analyse histologique des ganglions para-aortiques qui semble de plus en plus importante dans la prise en charge des tumeurs gynécologiques pelviennes. La LLA coelioscopique est réalisée selon deux voies d’abord intra ou extrapéritonéale (rétropéritonéale). Au-delà des courants d’école, ces deux voies d’abord présentent des avantages et des inconvénients les rendant plutôt complémentaires qu’opposables.

 

Indications actuelles en gynécologie

 

Ces indications ont été discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire et suivent les référentiels de la Société Française d’Oncologie Gynécologique (7): les critères d'exclusion relèvent du caractère palliatif de la prise en charge.

 

Cancers du col utérin en option dans l’évaluation pré-thérapeutique des formes localement avancés (stades IB2, IIA, IIB, IVA) et dans tous les stades en cas de N+ pelviens. Ils sont traités par radiothérapie pelvienne externe à la dose de 45 grays avec chimiothérapie de potentialisation (cisplatine 40 mg/m²) puis curiethérapie utéro-vaginale par bas débit de dose. En cas d’envahissement des chaînes ganglionnaires lombo-aortiques confirmé histologiquement, le champ d’irradiation est étendu, réalisant ainsi un grand champ dit « en raquette ». (8) (9).

 

Cancer de l’endomètre en option en cas de formes de mauvais pronostic, à haut risque de récidive loco-régionale (ADK papillaire séreux, atteinte ovarienne, stade IB grade 3, N+ pelviens). Pour l’European Society of Medical Oncology (ESMO) (10) les indications sont plus étendus, il s'agit des cancers endométrioïdes de stade FIGO IB de grade 3 et des types histologiques non endométrioïdes quels que soient le stade FIGO et le statut ganglionnaire pelvien. L’indication était posée sur les données histologiques du curetage et de l’imagerie préopératoire. En cas de sous-stadification initiale confirmée par les résultats histologiques définitifs, une restadification chirurgicale lombo-aortique est discutée.

 

Cancers ovariens la détermination du statut des ganglions lombo-aortiques doit faire partie de la stadification initiale préthérapeutique (Standard). L’indication privilégiée de LLA sera la restadification de tumeurs ovariennes incomplètement explorées. Dans le cadre d’une chirurgie d’intervalle, une lymphadénectomie est réalisée en cas de réponse péritonéale complète à la chimiothérapie.

 

Principes et voies d’abord

 

Lymphadénectomie

 

Il existe une stratégie commune pour la réalisation de la lymphadénectomie lombo-aortique une fois la voie d’abord réalisée. Le prélèvement cellulo-ganglionnaire est systématisé : latéro-aortique gauche, iliaque commun droit et gauche, inter aortico-cave et latérocave. Le principe de la lymphadénectomie repose sur la stricte dissection dans le plan de l’adventice des vaisseaux principaux et des plans d’interface des différentes structures adipeuses (graisse péri-rénale, graisse mésentérique), l’objectif étant d’assurer l’identification des lames ganglionnaires, et de réaliser une hémostase et une lymphostase sélective. L’utilisation de pinces atraumatiques (De Bakey, pinces endoscopiques fenêtrées) doit permettre de réaliser un prélèvement site par site en mono bloc. On réalisera l’extraction des pièces anatomiques de façon séparée et par une protection (endosacs) afin d’éviter les métastases aux orifices de trocarts. Toutes les énergies peuvent être utilisées durant cette intervention ; cependant nous utilisons de façon préférentielle dans notre expérience l’énergie par ultrason. Ce type de matériel améliore considérablement l’ergonomie de l’intervention par cœlioscopie avec une économie de mouvements d’entrée et sortie, assurant avec une pince unique la dissection, l’hémostase, la lymphostase et la section. Une attention particulière devra être portée aux veines lombaires ainsi qu’au réseau veineux en général étant donnée la fréquence des variations anatomiques (photo 1). Lorsque la technique est réalisée par cœlioscopie, il est nécessaire de vérifier l’hémostase après diminution des pressions de CO2 pour ne pas méconnaître une brèche veineuse contenue par la pression gazeuse. Nous réalisons la mise en place d’un drainage en région para-aortique gauche afin de tenter de prévenir l’apparition d’une lymphocèle post-opératoire et la réalisation d’une brèche péritonéale (marsupialisation en cas de voie rétro-péritonéale) en regard du trocart d’open cœlioscopie de 10mm. Le drainage pourra être retiré lorsque le débit sera inférieur à 100 cc/jour.

 

Abord intra-péritonéal

 

L’abord transpéritonéal par cœlioscopie est décrit pour la première fois en 1992 par Childers (11). Cette intervention débute par la réalisation d’une cœlioscopie classique avec la mise en place d’un trocart endoscopique ombilical. Les trocarts accessoires de 5mm seront placés assez haut et latéralisés en regard des fosses iliaques droite et gauche. Lors de la phase de lymphadénectomie, un trocart sus pubien de 10 mm sera utilisé pour l’endoscope. D’autres trocarts additionnels peuvent être mis en place en fonction des besoins ergonomiques de l’intervention. Le chirurgien se placera entre les jambes de la patiente. La difficulté de cette intervention est liée en l’exposition du champ opératoire qui nécessite un refoulement des anses grêles dans l’hypochondre gauche et la mise en place d’un Trendelenburg latéralisé à gauche. On réalisera un abord péritonéal direct à la racine du mésentère, en regard de l’artère iliaque commune droite et de l’aorte. L’exposition de la berge péritonéale sera réalisée par une pince atraumatique qui permettra une dissection sous-péritonéale et l’abord de la région lombo-aortique. L’exposition peut être facilitée par la mise en place de fils de traction transpéritonéaux (monofilament). L’ergonomie de cette intervention repose sur les caractéristiques anatomiques de la patiente, notamment sur la présence d’un tissu adipeux intra-abdominal important rendant difficile une bonne exposition. Cette voie d’abord procure une vue directe de la bifurcation aortique, de la région latéro-cave, inter aortico-cave et latéro-aortique sous-mésentérique inférieure. La difficulté reste la dissection de la région latéro-aortique gauche sus-mésentérique inférieure du fait de sa nécessaire conservation limitant pour certain cette lymphadénectomie en aval de l’artère mésentérique inférieure.

 

Abord extrapéritonéal gauche (retro-péritonéal)

 

La technique du curage retro-péritonéal par cœlioscopie s’effectue par la voie extra-péritonéale gauche. Cette technique a été décrite et publiée pour la 1ère fois en 1996 (12). Daniel Dargent (13) et Denis Querleu (14) sont les pionniers en France pour l’élaboration de cette technique et pour sa diffusion. L’installation de la patiente doit être réalisée de façon classique en décubitus dorsal, le bord gauche de la patiente étant situé aux limites du bord gauche de la table afin de permettre une bonne mobilité des futurs trocarts situés dans le flan gauche (photo 2). Le bras gauche est situé de façon perpendiculaire à l’axe de la malade. L’intervention débute par une coelioscopie per-ombilicale trans-péritonéale classique afin d’analyser le contenu de la cavité abdominale, de vérifier l’absence de carcinose péritonéale contre-indiquant le geste opératoire, et de réaliser une cytologie péritonéale. La visualisation de la cavité abdominale va permettre la visualisation endoscopique de l’abord de la voie extra-péritonéale gauche. Cet abord se réalise par une incision cutanée d’environ 2 cm en regard du tiers externe de la ligne ombilico-iliaque gauche. On réalise une technique d’open-coelioscopie permettant d’effondrer l’espace graisseux sus-aponévrotique, l’aponévrose superficielle, le muscle et l’aponévrose profonde. A ce moment les dissections doivent être extrêmement délicates afin de ne pas réaliser de brèche péritonéale. Lorsque le péritoine est bien visualisé, la dissection se poursuit par un effondrement au doigt (index) du flanc gauche visualisé par l’endoscope trans-péritonéal. Cette dissection va permettre de palper le muscle psoas gauche ainsi que l’artère iliaque commune gauche. On réalise de proche en proche l’effondrement des tissus graisseux afin de pouvoir mettre en place le trocart endoscopique de 10 mm par l’orifice créé. L’équipe chirurgicale se place alors sur le côté gauche avec une colonne de cœlioscopie sur le coté droit de la patiente. L’insufflation va permettre la création d’un espace suffisant pour la mise en place du trocart de 5mm au-dessus de la crête iliaque gauche en regard de la ligne médio-axillaire. L’introduction de ce premier trocart de 5mm va permettre de disséquer de proche en proche la totalité du flanc gauche afin de permettre la mise en place d’un nouveau trocart de 5 mm toujours sur la ligne médio-axillaire gauche, quasiment au contact de l’arc costal. Un troisième trocart de 10mm sera mis en place en triangulation sur la paroi antéro-latérale gauchen à mi-distance entre les deux trocarts de 5mm. La dissection va permettre de retrouver l’artère iliaque commune gauche qui est croisée par l’uretère gauche. Celui-ci est laissé sur le plafond de la dissection. Cet espace constitue la base des repères essentiels. Les espaces rétro-péritonéaux seront individualisés à l’aide de la pression gazeuse. Il est important de respecter les plans de dissection qui vont séparer l’espace rétro-péritonéal de la région lombo-aortique de l’espace péri-rénal et mésentérique. On retrouvera ainsi la bifurcation aortique, l’artère mésentérique inférieure, la veine gonadique gauche (photo 3). A partir de cet espace suffisant pour la gestion des instruments, on étendra la dissection vers la région pré- et interaorticocave, pré-sacrée, latéro-cave et iliaque commune droite. La difficulté majeure de cette voie d’abord est la matérialisation d’un espace rétro-péritonéal virtuel sans effraction du péritoine rendant difficile la poursuite de cette intervention.

 

Quelle voie d’abord ?

Le curage lombo-aortique par voie coelioscopique est la voie à ce jour la plus publiée, il est cependant difficile de connaître exactement son taux de réalisation face à la laparotomie. Il s’agit là probablement du vrai débat. Cette voie nécessite évidemment une expérience qui est double : oncologique et endoscopique. Au-delà de cela l’expérience de cette intervention ne doit pas être limitée à une seule voie d’abord. Il est donc nécessaire de les comparer sur des critères objectifs.

 

Complications

Dans tous les cas les complications semblent essentiellement dépendre de la courbe d’apprentissage. Ainsi Cartron montre que 75% des incidents surviennent durant la première année (15). L’intérêt majeur de la voie extrapéritonéale serait la réduction du risque de lésion du grêle (plaie, adhérence) par préservation du sac péritonéal. En l’absence de problème d’exposition, la diminution des adhérences et la conservation de la mobilité intestinale pourraient permettre de réduire les complications tardives d’entérites radiques secondaires à l’irradiation lombo-aortique (16) (17). D'après la littérature, la voie extrapéritonéale ne serait pas un facteur favorisant les plaies vasculaires. Seuls deux cas de plaies de la veine cave et un cas de plaie iliaque ont été publiés pour environ 1500 procédures analysées (tableau 1). Elles ont toutes été suturées par la même voie d’abord et aucune conversion n’a été nécessaire. Les lymphocèles symptomatiques sont les complications les plus fréquentes de cette voie d’abord (jusqu’à 10,25 %). Selon l’équipe lilloise, leur prévalence aurait été divisée par trois depuis la fenestration systématique du péritoine en fin d’intervention (3), résultats confirmés par Freid montrant que la péritonisation augmentait significativement le taux de lymphocèle (18) . De plus la voie coelioscopique devrait être préférée à la voie laparotomique chez les patientes obèses, en raison d'une morbidité moindre en post-opératoire. Seule l’obésité morbide (IMC>35) serait un facteur limitant la voie intrapéritonéale (19) . Lors du curage lombo-aortique par voie coelioscopique intrapéritonéale chez des patientes souffrant de cancer de l’endomètre, il semblerait que de nombreux problèmes d’exposition aient imposé une laparoconversion. La morbidité liée à ces laparoconversions a probablement freiné le développement et la systématisation de la LLA intrapéritonéale, notamment dans la prise en charge du cancer de l’endomètre dont la population est plus fréquemment obèse. Selon Dowdy, cet avantage apparaît d’autant plus important que l’IMC des patientes est supérieur à 35 (20). De plus, l’absence de position de Trendelenburg offre un confort anesthésique supplémentaire dans cette population surexposée aux risques de surpression pulmonaire et d’hypercapnie.

 

Critères qualité d’exérèse chirurgicale : Territoire et nombre de ganglions prélevés.

En l’absence de cahier des charges précis pour la prise en charge des ganglions lombo-aortiques, le nombre de ganglions retrouvés sur un compte rendu d’histologie final dépend autant de l’anatomopathologiste que du chirurgien. Sans imposer de limite arbitraire au nombre de ganglions prélevés, un total inférieur à 10 ganglions suscite toujours le débat. Il est donc important de réaliser des curages lombo-aortiques extensifs. Dans une étude randomisée(21) le picking ganglionnaire a démontré ses limites avec un risque de sous-stadification pour une morbidité équivalente au curage systématique. Pour Dargent (22) la rentabilité ganglionnaire en extra-péritonéal est comparable à la voie intra-péritonéale avec la présence de 15 ganglions prélevés en moyenne (extrême 10-19) pour un temps d’intervention de 119 mn en moyenne qui s’améliore avec le temps et l’expérience. Plus récemment, Leblanc (3) rapporte dans son expérience un nombre médian de ganglion de 20,8 (extrême de 1-52). Le taux de laparoconversion reste faible dans la littérature entre 3 et 5% (13) (22). La séparation des lames ganglionnaires lombo-aortiques en différents territoires anatomiques doit être systématique. Il s’agit d’un indicateur de qualité du curage confirmant que tous les territoires ont effectivement été explorés. D’autre part, la fixation dans le formol de petits groupes ganglionnaires permet une inclusion plus homogène et ainsi une analyse histologique de meilleure qualité. De nombreuses équipes, notamment celles qui utilisent la voie intrapéritonéale, limitent la LLA à l’étage sous-mésentérique en raison de difficultés anatomiques (accès rendu difficile par les anses grêles et par l’artère mésentérique inférieure). Or, la LLA devrait impérativement remonter jusqu’à la veine rénale gauche. En effet, dans le cancer de l’endomètre par exemple, 77% des métastases ganglionnaires sont situées au-dessus de l’artère mésentérique inférieure en latéro-aortique gauche, alors que 60% de ces patientes sont négatives en sous-mésentérique (23). Le développement de LLA par voie extrapéritonéale permet un abord direct sur les gros vaisseaux et simplifie la technique. Cependant la voie intra péritonéale offre une dissection latérale droite (latérocave) plus efficace avec 7 ganglions versus 2,4 en voie extra-péritonéale dans la première expérience de Dargent et Mathevet (22). Si la limite inférieure anatomique de la LLA est au niveau de la bifurcation aortique, la dissection par voie extrapéritonéale devrait toutefois être poursuivie jusqu'à la bifurcation iliaque. En cas de lymphadénectomie pelvienne réalisée par voie intrapéritonéale, il est souvent techniquement difficile de réaliser des curages extensifs remontant sur les iliaques communes. Ainsi, il nous parait judicieux de mettre en place des clips de repérage à la limite inférieure du curage (au niveau des deux artères iliaques) afin d’aider le radiothérapeute à la définition des champs d’irradiation pelviens. Ces repères sont surtout importants pour les patientes N- lombo-aortique qui bénéficient d’une irradiation pelvienne exclusive. Notre expérience repose sur la réalisation de la LLA par voie extrapéritonéale gauche résumée et comparée à la littérature dans le tableau 2. Notre courbe d’apprentissage présente un seuil de 15 procédures au-delà duquel la rentabilité ganglionnaire est plus efficace (13,8 +/-6,9 VS 14,23 +/- 7,9). Trente sept patientes ont été opérées par cette voie ; cette série continue d’auto-apprentissage n’a montré ni complications majeures (plaies vasculaires, digestives et urinaires), ni laparoconversion. Dans notre expérience la voie extra-péritonéale est la voie privilégiée ; cependant nous pensons qu’il est nécessaire de savoir également réaliser une voie intra-péritonéale en cas de fistule péritonéale ou d’extension vers un curage lombo-aortique après un curage pelvien N+.

 

CONCLUSION

 

Outre un possible effet curatif de la LLA dans les cancers gynécologiques de mauvais pronostic, cette approche chirurgicale est la seule méthode fiable de stadification ganglionnaire en lombo-aortique, permettant ainsi une décision thérapeutique éclairée. Depuis le développement de l’endoscopie et la simplification de l’abord chirurgical, les indications et la réalisation de LLA ne devraient plus être restreintes par des contraintes techniques ou anatomiques. La LLA par voie endoscopique présente donc l’intérêt d’une morbidité post-opératoire faible, et ne retarde pas le début du traitement (radiothérapie, chimiothérapie) (24). La question de la voie d’abord reste secondaire et sera choisie en fonction des « écoles », de l’indication opératoire et des caractéristiques de la patiente. Cette réflexion dépendra des résultats de la lymphadénectomie qui devront être en permanence soumis aux critères qualité d’auto-évaluation Conflit d’intérêt : aucun

 

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