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Chirurgie du cancer du sein

Chirurgie du cancer du seinCancer du sein à MarseilleChirurgie du sein à MarseilleGanglions lymphatiques du sein

Le traitement chirurgical du cancer du sein comprend la chirurgie du sein proprement dite et l'analyse des ganglions lymphatiques axillaires, situés sous le bras au niveau de l'aisselle. Il s'agit le plus souvent d'une intervention peu ou pas douloureuse, avec une hospitalisation courte de 1 à 3 jours en moyenne.

Cette intervention ne peut être réalisée que dans un centre agréé de l'Institut National du Cancer ou InCa, qu'il soit public ou privé, c'est-à-dire un centre dans lequel sont réalisées un nombre minimum de chirugies du cancer du sein.

 

CHIRURGIE DU SEIN

 

La chirurgie du cancer du sein vise 2 buts : d'abord traiter la maladie, mais aussi obtenir un résultat esthétique satisfaisant. Pour cela, le chirurgien doit tenir compte des caractéristiques de la tumeur (taille, localisation, nombre), de la taille et de la forme du sein et des traitements qui suivront éventuellement la chirurgie. L'exérèse de la tumeur doit impérativement être complète, avec une marge de sécurité suffisante.

 

Pour cela, chaque fois que possible, le chirurgien proposera un traitement conservateur, par opposition à la mastectomie (ablation du sein), avec une exérèse de la tumeur et une reconstruction du sein.

Quelques équipes entraînées peuvent proposer à la patiente une oncoplastie, c'est-à-dire l'utilisation de techniques de chirurgie esthétique, appliquées à la chirurgie du cancer du sein. Son but est d'améliorer les résultats esthétiques, de permettre une exérèse plus large, donc pour des tumeurs plus volumineuses, et par là même de limiter le recours à la mastectomie.

 

La tumeur est ensuite analysée en laboratoire d'anatomie pathologique et les résultats sont rendus sous 10 jours. Cette analyse donnera les caractéristiques microscopiques précises de la lésion qui guideront la suite du traitement. On vérifiera notamment que l'exérèse de la tumeur est bien passée au large de celle-ci. Dans le cas contraire, une seconde intervention sera réalisée pour compléter l'exérèse.

 

LA MASTECTOMIE

 

Cependant certains cancers du sein nécessitent la réalisation d'une mastectomie (ablation du sein) : tumeur volumineuse par rapport à la taille du sein, récidive de cancer du sein, atteinte cutanée. Dans ce cas, la patiente en est bien sûr toujours informée au préalable lors de la consultation.

Il est réalisé classiquement une exérèse de la galnde mammaire, du mamelon, de l'aréole et d'une partie de la peau qui recouvre le sein. Dans certaines indications précises, il peut être possible de conserver la peau, voire l'aréole et le mamelon.

 

Lorsqu'une mastectomie est effectuée, il est toujours possible de proposer à la patiente une reconstruction mammaire. Celle-ci peut être faite soit lors de la même intervention que la mastectomie, il s'agit alors d'une reconstruction mammaire immédiate, soit de façon retardée ou reconstruction mammaire différée.

Le choix du moment de la reconstruction est guidé par les caractéristiques de la tumeur, l'indication ou non d'une radiothérapie après la chirurgie, les antécédents médicaux de la patiente et par une discussion avec la patiente elle-même. Dans tous les cas, le choix d'une reconstruction immédiate ne doit pas retarder la réalisation des traitements du cancer.

 

Différentes techniques existent pour la reconstruction mammaire, proposées en fonction des habitudes du chirurgien plasticien, de la morphologie de la patiente, de  ses antécédents médicaux comme le tabac ou le diabète et de l'avis de la patiente :

- reconstruction par prothèse : une prothèse mammaire est mise en place en arrière du muscle pectoral

- reconstruction par lambeau musculo-cutané, avec ou sans prothèse : on prélève un muscle recouvert de sa peau, qui est amené au niveau du sein à reconstruire. On utilise le plus souvent le muscle grand dorsal dans le dos ou le muscle grand droit de l'abdomen (abdominaux).

 

 

LA CHIRURGIE DES GANGLIONS LYMPHATIQUES

 

Elle fait partie intégrante de la chirurgie du cancer du sein. Son but est essentiellement d'explorer ces ganglions afin de déterminer s'il existe des cellules tumorales à leur niveau et, le cas échéant, de réaliser leur exérèse.

 

Le curage axillaire, c'est-à-dire l'ablation de l'ensemble des ganglions axillaires, n'est aujourd'hui plus systématique car ils sont le plus souvent indemnes de toute cellule tumorale et leur exérèse est donc inutile et source d'effets secondaires non négligeables. Il reste indiqué d'emblée pour les tumeurs très volumineuses, si il existe une adénopathie ou ganglion métastatique au moment du diagnostic ou en cas d'échec de la technique décrite ci-dessous.

 

Dans tous les autres cas, il est réalisé une technique dite du ganglion sentinelle. De façon schématique, les ganglions lymphatiques qui drainent le sein ont une disposition pyramidale dans l'aisselle. Il est possible d'identifier les ganglions du sommet de la pyramide dits sentinelles (1 à 3 le plus souvent), de les prélever par une courte incision sous le bras et de les analyser à la recherche de cellules tumorales. Si ils sont indemnes, on ne réalise pas de curage axillaire et les autres ganglions sont laissés en place. Cela permet de diminuer les effets secondaires du curage axillaire comme les douleurs post-opératoires et le lymphoedème ou gros bras.

 

En pratique, ces ganglions sentinelles sont repérés par 2 techniques associées :

- la technique isotopique : un produit faiblement radioactif, sans danger pour la patiente ni son entourage, est injecté au niveau du sein la veille ou le matin de l'intervention. Les ganglions sentinelles fixent ce produit et peuvent ainsi être détectés à l'aide d'une sonde lors de la chirurgie. La radioactivité disparaît très rapidement après l'injection.

- la technique colorimétrique : un colorant bleu est injecté au niveau du sein en tout début d'anesthésie. Lui aussi va être fixé par les ganglions sentinelles qui apparaîtront bleu lors de la chirurgie, ce qui facilite leur repérage. Une tache bleue peut perister sur le sein pendant quelques semaines avant de s'estomper totalement.

 

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