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Actualités: coelioscopie ou laparotomie

Actualités: coelioscopie ou laparotomie

Actuellement peu d’indications opératoires relèvent de la voie classique par laparotomie (ouverture de l'abdomen) , l’abord chirurgical va bien sûr dépendre des indications et de l’intérêt apporté aux patientes.

 

 

Concernant la pathologie bénigne des annexes et de l’utérus (fibromes, adénomyose), les patientes pourront bénéficier de tout l’apport de la chirurgie mini invasive. La réalisation d’une hystérectomie pour lésion bénigne résulte le plus souvent d’une association coelio-vaginale même en cas d’utérus volumineux. La chirurgie coelioscopique annexielle est un standard à condition de répondre aux critères qualités d’extraction protégée (risque théorique permanent de cancer de l’ovaire).

 

 

La chirurgie du prolpasus génital et de la statique pelvienne, historiquement réalisée par voie vaginale ou par voie laparotomique, évolue depuis 10 ans vers l’abord cœlioscopique pour plusieurs raisons : faible morbidité postopératoire immédiate, bon résultat anatomique et fonctionnel (90 % de satisfaction à 10 ans), peu ou pas (<0,5%) de complications à type d’érosion ou d’infections sur prothèses, meilleur retentissement sur la vie sexuelle des patientes. Les indications seront retenues essentiellement en fonction de l’age et du désir des patientes après avoir exposé les différentes techniques opératoires.

 

 

La prise en charge des patientes souffrant d’infertilité et d’endométriose bénéficie de l’abord cœlioscopique à deux niveaux : sur le plan diagnostique et thérapeutique. Il est en effet difficile à ce jour d’affirmer l’existence d’une endométriose non visible sur les examens d’imageries classiques sans réaliser une cœlioscopie. Il est également démontré que la chirurgie améliore le pronostic spontané de fertilité des patientes dans des cas bien sélectionnés (staff multidisciplinaire d’endométriose). Le traitement des patientes atteintes d’endométriose sévère (nodule de la cloison recto-vaginale, endométriose péritonéale et ovarienne) reste difficile, contraignant, et risqué (complications potentiellements graves). Dans ce domaine la cœlioscopie a permis de mieux connaître cette maladie, ainsi que les rapports anatomiques intimes du pelvis (innervations), rendant les interventions d’exérèse efficaces et moins délétére dans des conditions de préparation optimale (échographie, IRM, echo-endoscopie endorectale).

 

 

La chirurgie cœlioscopique est aujourd’hui validée par les sociétés savantes oncologiques, par cet abord les patientes vont pouvoir bénéficier d’un temps de récupération plus court ayant pour effet immédiat le raccourcissement du délai d’un traitement adjuvant (radiothérapie, chimiothérapie). Les autres avantages sont représentés par la diminution des adhérences postopératoires, l’amélioration de la qualité chirurgicale (augmentation du nombre de ganglions prélevés, précision lors des hystérectomies élargies), la possibilité d’une stadification chirurgicale moins morbide (lymphadénectomie lombo-aortique première d’un cancer du col de l’utérus), diminution de la morbidité chez les personnes fragiles.

 

 

L’évolution la plus récente concerne la diminution du nombre d’orifices de trocard par l’utilisation de mono trocard permettant à ce jour de réaliser une seule incision ombilicale dans le cadre d’intervention dite simple (annexectomie, kyste de l’ovaire, hystérectomie sub-totale).

 

 

Depuis Novembre 2011 les Drs Jean Philippe Estrade et Brice Gurriet sont accrédités pour la réalisation de la chirurgie robotique avec le systéme Da Vinci installé à l'Hôpital Saint Joseph à Marseille. Il s'agit du systéme Da Vinci-Intuitive Surgical utilisé lors de la coelioscopie classique qui reste dirigé par le chirurgien présent dans la salle d'opération alors assisté aidé par la robotisation (absence de tremblements, vision en 3D, liberté de movements 360°, confort du chirurgien) Cette évolution technique encore en cours d'évaluation permet de repousser les limites de la main humaine par un plus grand degré d'agilité notamment lors de gestes fins et difficiles. Actuellement cette technologie est utilisée en gynécologie pour: l'ablation de l'utérus ou des fibromes, en cancérologie, pour l'endométriose profonde et la chirurgie des trompes et enfin concernant les prolapsus génitaux. De plus cette technique confirme l'intéret de la chirurgie par un seul mini accés (le nombril): Chirurgie monotrocard avec une seule cicatrice intra ombilicale plus esthétique et moins douloureuse.

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